健康社会学对科学医学提出的挑战

唐钧

2020年以来，在与新冠病毒肺炎的对抗中，我国传统的中医中药发挥了重要作用。但是，国内的“中医黑”常常把西医与“科学”等同起来。更为吊诡的是：本意仅仅是“实证”的科学一词，被他们神化为“正确”乃至“真理”的代名词。他们认为中医药是不能被实证的，因此是不科学的，于是就成为正确或真理的对立面——谬误或异端邪说。

实际上，发达国家的社会科学界似乎对西方医学并没有那么自信，更没有那么自傲。在同样源于西方的医学社会学或健康社会学的文献中，对医学现状表示不满和疑虑其实是常见的话题。从历史发展的角度，弗雷德里克·沃林斯基（Fredric Wolinsky）和威廉·考克汉姆（William Cockerham）都对医学发展的过程作了梳理并进行了评论。

医学史上的“以人为中心” 和“以病为中心”

在弗雷德里克·沃林斯基所著的《健康社会学》一书中，他把西方医学在世界范围内的发展脉络划分为八个阶段，并以西方医学史上八个“最有代表性的精彩片段”作为每一阶段的标志。饶有兴味的是，在这个历史发展的过程中，始终充斥着“单纯生理”的一元哲学与“生理（躯体）—心理（精神）”或“生理（躯体）—心理（精神）—社会”的三维哲学的争拗，而且还“轮流坐庄”：

（一）許癸厄亚的哲学。公元前15世纪的“许癸厄亚的哲学”时代，主张预防疾病和维持健康为主，并确信健康应该包括躯体和精神。

（二）阿斯克勒庇俄斯崇拜。公元前12世纪的“阿斯克勒庇俄斯崇拜”时代，主张医生的首要职责是治疗疾病，使病人康复，明显偏向躯体健康。

（三）希波克拉底时代。公元前5世纪的“希波克拉底时代”，主张摒弃超自然的神力，用理性和系统的方法治疗病人，认为躯体与精神健康应该融合。

（四）教会的束缚。在黑暗的中世纪，教会完全控制和掌管了精神和社会领域，医学被贬黜到只配考虑肉体病患的地步。

（五）笛卡尔和17世纪的理性主义。17世纪，笛卡尔等哲学家仍然认为：医学应该专心研究人体的生理功能，而把灵魂问题留给上帝和教会。

（六）公共卫生迅速发展的年代。工业革命时期，欧文（Robert Owen）、圣西门（Henri de Saint-Simon）等把人道主义思想带进公共卫生领域，医学开始重视影响健康的社会因素，公共卫生设施和服务得到很大改善。

（七）巴斯德（Louis Pasteur）、科赫（Robert Koch）的特异病因学和细菌理论。19世纪，巴斯德、科赫等人创立细菌学理论，认为每种疾病都有一个特殊的病因，只要找到能够消除和控制病因的“神奇的子弹”，就能杀死疾病。细菌学理论又使医生目中无人，变成了人体的“机械师或修理匠”。

（八）完整人的健康：系统论原则的出现。20世纪后半叶，随着医学社会学的发展，从系统的完整人的角度来研究医学和健康的趋势才重新回归1 。

从上述医学史中，实际上经整理后是一部西方医学思想史或医学哲学史，沃林斯基概括出医学的四组“二元性”，这四组“二元性”反映了西方医学深层次的内在纠结：

“第一组是医学既依赖于巫术，也依赖于科学，这是医学始终具有的一个二元性。”这里所说的“巫术”，应该是泛指某种神秘力量。说到医学的起源，总会提及上古时代的巫术2。医院的出现，也与基督教的兴起相联系3。再看现代医院的就医过程，其实有一种刻意营造的神圣氛围和仪式感。另外，一个人一旦进了医院，其社会身份就变成了必须听命于医方的“病人”或“患者”。至于医疗服务的结果，爱德华·特鲁多（Edward Trudeau）的墓志铭表达得最为直接：“有时，能治愈;常常，是缓解;总是，去安慰。”4

“现代医学的第二组二元性是倾向于个体医学和倾向于群体医学之间的差别”。沃林斯基认为：在医学部门占统治地位的是个体医学，其基本原则是治疗和康复;而在公共卫生部门占统治地位的是群体医学，其基本原则是预防。沃林斯基更指出了一个诡异的现象：“虽然倾向于群体的医学对健康水平有更大的影响，但我们绝大部分的卫生经费是用在了倾向于个体的医学上了。”5

“现代医学中的第三个二元性是把肉体和心灵看作彼此独立的部分和把二者看成一个整体之间的区别。”沃林斯基认为：恰恰是不断增长的科学知识直接把情绪压力与生物学组织的变化连接起来。他指出了一种矛盾的现象：一方面，现代医学不断积累和收集社会、心理压力与躯体状态变化相联系的大量信息;另一方面，现代医学却继续把心灵和躯体当作彼此独立的部分来对待6。

第四个二元性是医学用技术手段而不是用人文的或整体论手段来治疗完整的人。沃林斯基强调，这个最后的二元性是以上三个二元性的衍伸和深化，他认为：“这是科学的碎片式方法的精致产物”。《希波克拉底誓言》中的医生和病人的关系所具有的人文特征，看来与现代医生所受的技术性训练相冲突：“尽管是一个完完整整的人走进了医生的诊所，但他只是被唯技术论的医生当作一个疾病来治疗的。”7 威廉·考克汉姆则进一步揶揄说：西方的宗教和医学科学都支持这样的观点：人体是一个机器，疾病是机器的故障，而医生的职责就是修理机器8。

直到20世纪后半叶，随着医学社会学和健康社会学的发展，从系统的完整人的角度来研究医学和健康的趋势才重新回归。世界卫生组织的健康定义便是对“完整人原则”的完整表达：“健康不仅仅是不生病或不衰弱，而且还是身体的、精神的和社会的完好状态。”9 完整人原则呼吁医学和社会学、人类学、心理学和流行病学等现代学科密切合作。

话虽如此，但沃林斯基还是表达了一种挥之不去的疑虑：“这种医学和健康的新哲学才刚刚开始，它能否取得主导地位——和什么时候取得这种地位——还不清楚。”10

现代科学医学曾经的辉煌和现实的坎坷

在《医学社会学》一书中，考克汉姆引用了世界卫生组织的一个说法，即将20世纪以来的现代科学医学史分为“医学时代”和“后医学时代”。20世纪前60年是所谓的医学时代。在历史长河中，这段时间是西方科学医学，尤其是临床医学，迄今为止最为辉煌的高光时刻。之后，发达社会便逐渐走入“后医学时代”。虽然在这一时期，西方医学仍处于不断进步中，但似乎发现（对结构、对过程）多于发明（对结果）。与前一时期的高歌猛进相比，未免有一些坎坷和迟滞。当然，一件事物在历史发展中总会有起有伏，希望科学医学能及早获得更新的突破。

在现代科学医学史中，公共卫生其实是先于临床医学有了突破性的发展。对这一时期，我们不妨再杜撰一个“前医学时代”。考克汉姆指出，19世纪改善健康状况主要得益于“工程手段”，建立安全的供水和排水系统，实现农业现代化以便生产充裕而廉价的食物，这些手段目前仍然在改进世界上欠发达地区的健康水平。因此，有研究表明，19世纪后半期传染病死亡率的下降，主要是因为饮食、居住、公共卫生和个人卫生的改善，而不是因为医学创新。

但是，19世纪后半期细菌学诞生，也迎来了真正的医学革命。巴斯德、科赫及其他学者创立了疾病的微生物理论，发现了如伤寒、破伤风、白喉等许多疾病的病因，并发明及提供了免疫的疫苗。20世纪初，亚历山大·弗莱明（Alexander Fleming）发现了第一个抗生素——青霉素，继而药物生产在工业化的基础上实现了规模化生产。当人类社会进入20世纪时，上述这些因素促成了辉煌的医学时代。在医学時代，主导的卫生措施是大规模地接种疫苗和为了对抗感染而广泛使用抗生素，这使以往肆虐人类社会的急性传染病在世界大多数地区都被有效控制。二战以后社会保障制度的普遍建立，使政府的卫生政策的关注点转向怎样提供医疗服务和怎样为其付费。

在20世纪70年代进入后医学时代后，人类的疾病谱发生了很大的变化。人们的生理健康在很大程度上被社会和环境因素所侵蚀，包括特定类型的个人行为（如吸烟、过度饮食）、社会组织的失效（孤独）、经济因素（贫穷）和物理环境（污染）——这些都不能通过直接的医学进步来处理。卫生政策主要是倡导健康生活方式，以获得健康与福祉（Well-being）11。

与以上的现代科学医学史的划分相对应，流行病学的研究也把19世纪以来的学科发展分成了四个阶段：第一阶段是19世纪初早期的“公共卫生阶段”，流行病学关注的焦点是污水处理和排水系统的建设，主要的预防措施是引入公共卫生计划。第二阶段是“传染病阶段”，从19世纪末到20世纪中期，这一阶段的主要预防措施是切断病原与宿主之间的传染链。第三阶段是“慢性病阶段”，这一阶段的重点是通过改变生活方式、病原和环境来控制风险因素。第四阶段是“生态流行病阶段”，虽然慢性病仍然是主要威胁，但旧的传染病又再度回潮，还有新的传染病，如西尼罗病毒、禽流感和非典，当然也应该包括目前正在大流行的新型冠状病毒肺炎。然而，与此同时，也有众多领域的科学家的参与，运用他们的技术，从分子层面、社会行为层面、人口层面和全球层面来处理健康问题，预防手段变得多学科化12。

无独有偶，在沃林斯基的《健康社会学》中，以疾病谱的变化为划分依据，也对美国现代医学的发展过程作出了划分：第一阶段，1850年—1900年，其特点是“急性传染病流行”;第二阶段，1900年—1945年，其特点是“侵害个体的急性事故、创伤和感染”;第三阶段，1945年—1985年，其特点是“以生理性为基础的慢性病，如心脏病、癌肿和脑血管意外”;第四阶段，1985年迄今，其特点是“以情感和行为为基础的慢性疾病”。在作出了这些划分之后，沃林斯基说：尽管在过去的几年中，我们取得了一些进步，但大多数人并没有坚持一种有益于身体健康的生活行为方式13。

综上所述，从1800年迄今的220年中，现代科学医学最辉煌的时代是20世纪前半期的“医学时代”。在这个阶段，肆虐人类社会几千年的急性传染病被一一降服。但是，人类的疾病谱也随即转型，人类社会进入了慢性非传染性疾病时代。同时，鬼影憧憧的超级细菌和新型病毒，又给人类社会带来了更多的新难题，正在全球大流行的新型冠状病毒肺炎就是最近的例子。曾经无往不胜的科学医学，居然陷入了长期苦战未果的窘境。人们对医学的期盼是讲究结果的，最终的期盼就是“治愈”，“后医学时期”当然也不能例外。在等待摧枯拉朽般的新突破的同时，以让人少生病乃至不生病为目的，科学性与社会性相结合的公共卫生、疾病控制和健康管理，反倒在实践领域成为关注的重点。

注释：

1，2，5，6，7，10，13参见沃林斯基著，孙牧虹等译：《健康社会学》，社会科学文献出版社，1992年版。

3，8，11，12参见考克汉姆著，高永平、杨渤彦译：《医学社会学》，中国人民大学出版社，2012年版。

4参见张同远著：《特鲁多铭言中文翻译探讨》，《医学与哲学》，2008年第1期。

9参见Constitution of the World Health Organization： Principles，世界卫生组织网站（http：//www.who.int/about/Mission/en/）。

（作者为中国社会科学院社会学所研究员）

责任编辑：尚国敏