右美托咪定用于预防全子宫切除患者术后恶心呕吐

许环航 何彩云 谢东进

(文昌市人民医院麻醉科，海南 文昌 571300)

近年来，随着外科微创技术的快速发展，腹腔镜手术因创伤小、恢复时间短等优势而被广泛应用于妇科疾病的治疗中〔1〕，但调查发现，由于手术操作、麻醉用药及人工气腹等因素，腹腔镜下全子宫切除患者术后恶心呕吐(PONV)具有较高的发生率〔2〕，如果不加以控制，术后恶心呕吐的发生不仅使患者术后主观舒适度下降，同时有可能影响患者正常进食及饮水，影响口服药物的吸收及治疗效果，导致伤口张力增大甚至裂开、住院时间延长、增加经济负担等一系列不良后果，PONV是困扰临床医生的一个棘手问题〔3〕。右美托咪定为一种有效的α2肾上腺素受体激动剂，有报道认为右美托咪定能减少患者术后应激反应的发生和维持血流动力学的稳定，能够产生镇静、催眠和抗焦虑等作用〔4〕，右美托咪定能调节麻醉恢复过程而被广泛地应用于腹腔镜手术中〔5〕，本研究观察右美托咪定对行腹腔镜下全子宫切除患者PONV的影响，为改善腹腔镜下全子宫切除患者PONV的发生提供参考。

1 对象与方法

1.1调查对象及分组 2018年1～12月以文昌市人民医院收治的60例接受腹腔镜下全子宫切除患者为调查对象，纳入标准：(1)术前均未接受放化疗及免疫治疗；(2)无阿片类药物及甾体类激素的禁忌证。排除标准：(1)表达、沟通和理解不畅者；(2)血液系统疾病或严重脑、心、肝、肾疾病患者；(3)术前明确有晕动病史的患者；(4)不愿参加者。该研究方案获医院医学伦理委员会批准后实施，患者签署知情同意书。患者按随机数字表法被分配至对照组或观察组，每组各30例。对照组给予生理盐水，而观察组给予盐酸右美托咪定。对照组与观察组患者的平均年龄分别为(53.62±9.83)和(51.78±10.50)岁，差异无统计学意义(t=0.701，P=0.486)，对照组与观察组患者的平均体重指数分别为(23.26±3.58)和(23.95±3.84)kg/m2，差异无统计学意义(t=-0.720，P=0.474)。

1.2方法 对照组和观察组患者入室后建立静脉通道，监测血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度等指标，麻醉诱导均采用喉罩全麻，采用咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg进行静脉注射；麻醉维持，采用顺式阿曲库铵1 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)、丙泊酚4 mg/(kg·h)；对照组于切皮前泵注生理盐水0.1 ml/(kg·h)，观察组于静脉泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)至手术结束前30 min停止，术中维持脑电双频指数于35～55的范围内，两组患者均于缝皮前停止麻醉药物泵注，并给予新斯的明加阿托品拮抗肌松，待患者清醒且肌力完全恢复后拔除喉罩，送入苏醒室进行生命体征监护。

1.3评价指标 (1)手术时的相关情况：记录两组患者的手术时间、麻醉时间、睁眼时间和拔管时间等；(2)PONV发生情况：记录两组患者术后≤2 h(T1)、>2 h且≤12 h(T2)、>12 h且≤24 h(T3)时间段的PONV发生例数，PONV分为四个等级，分别反映不同层次的恶心呕吐状态〔6〕，无呕吐同时也无恶心被判定为Ⅰ级；腹部不适、轻微恶心但无呕吐被判定为Ⅱ级；存在明显呕吐，但无呕吐内容物吐出被判定为Ⅲ级；眼见呕吐，有胃液等吐出，且使用药物难以控制呕吐被判定为Ⅳ级；(3)其他不良反应：两组患者术后其他反应，例如过敏反应、头晕、乏力、寒战，心动过缓等症状。

1.4统计学分析 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验、Fisher检验。

2 结 果

2.1两组手术相关指标比较 两组手术时间、麻醉时间、睁眼时间和拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组PONV发生情况比较 术后T1～T3时间段，观察组Ⅱ级及总PONV发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但Ⅲ级和Ⅳ级PONV的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组PONV发生情况比较〔n(%)，n=30〕

2.3两组其他不良反应比较 两组寒战、心动过缓、嗜睡、躁动和皮肤瘙痒发生率差异无统计学意义(P>0.05)，总不良反应发生率差异也无统计学意义(χ2=0.111,P=0.739)，见表3。

表3 两组其他不良反应的比较〔n(%),n=30〕

3 讨 论

PONV是一种重要的手术后并发症，也是降低围麻醉期手术患者麻醉质量的因素之一〔7〕，多年来，虽然临床上已进行了许多探索和尝试，但到目前为止，PONV仍是一个困扰患者和医务工作者的难题，引起PONV的机制比较复杂，有学者认为与患者本身诸如年龄、性别、晕动病史及个体差异等因素有关，同时也与麻醉方式、使用药物、手术部位、方式和时间等有关〔8〕。腹腔镜下全子宫切除过程中人工气腹的建立、手术操作的主要部位及患者头低脚高的体位等因素均可影响PONV的发生，因而降低腹腔镜下全子宫切除患者PONV的发生具有十分重要的临床意义。

本研究的结果提示右美托咪定不会对麻醉效果产生负面影响，作为一类具有高选择性和亲和性的新一代α2肾上腺素受体激动剂，研究表明右美托咪定可以激活位于机体神经中枢蓝斑核内的α2肾上腺素受体，改变其投射活动从而对机体产生较强的镇静、催眠和抗焦虑效应〔9〕，而这些效应与围术期对患者所使用的麻醉和镇痛药物具有一定的协同作用，从而减少麻醉和镇痛药物的使用量，右美托咪定能降低腹腔镜下全子宫切除患者PONV的发生，与其他报道结果相互印证〔10,11〕，进一步说明右美托咪定能降低妇科腹腔镜手术PONV的发生率，作为一类临床麻醉的辅助药物，右美托咪定在妇科腹腔镜手术领域具有良好的应用前景。目前关于右美托咪定降低患者PONV发生的确切机制尚未完全阐明，推测可能与以下因素有关：(1)右美托咪定能够有效减少患者术中阿片类药物和吸入麻醉药的使用量，有学者认为儿茶酚胺水平的升高是PONV发生的重要诱因〔12〕，α2受体激动剂可以降低交感神经的张力，减少儿茶酚胺的释放，有利于缓解PONV的发生〔13〕；(2)α2受体激动剂对机体具有较强的止痛作用〔14〕，从而降低对阿片类药物的依赖性。本调查发现，观察组心动过缓的发生率较高，与其他调查结果类似，由于右美托咪定会引起机体迷走神经张力增高、血容量降低等，使患者发生心动过缓的风险增加，但一般认为停药后可自行恢复正常。

综上所述，使用右美托咪定能降低腹腔镜下子宫切除患者PONV的发生率，但不会对患者的手术时间、麻醉时间、睁眼时间和拔管时间产生不利影响，其在妇科腹腔镜手术领域具有良好的应用前景，为谨慎起见，尚需密切关注使用过程中心动过缓、镇静过度等不良反应的发生。本调查的不足为单中心的调查研究，样本量有限，论证强度不及多中心研究结果，其次，虽然实施了随机对照的调查方法，但未进行双盲，可能对结果造成一定偏倚，因此，相关结果有待高质量的多中心随机对照试验进一步验证。