腹腔镜手术与开放手术对老年胃癌患者疗效的倾向性评分匹配

刘洪 王葆春 董天雄 王龙彪 符起广

(1东方市人民医院外一科，海南 东方 572600；2海南省人民医院 海南医学院附属海南医院胃肠外科)

胃癌在全球所有肿瘤的新发病例数中排第五位，也是东亚地区肿瘤归因死亡的主要病因之一〔1,2〕。我国胃癌发病率高于世界平均水平，且随着我国人口预期寿命的延长，患有胃癌的老年患者比例还将继续增加〔3〕。目前手术仍是胃癌主要的治疗方法，然而由于老年患者多半生理功能下降甚至合并慢性疾病，使得其在手术室将面临更大风险。腹腔镜胃癌手术与传统的开腹手术相比具有操作更精细，损伤更小，手术时间更短的优势，但其对老年患者术后并发症和预后的作用尚不明确。本研究旨在比较腹腔镜手术(LG)与开放手术(OG)对老年胃癌患者的疗效。

1 对象与方法

1.1对象 回顾分析2016年1月至2019年7月在东方市人民医院及海南省人民医院胃肠外科行手术治疗的>65岁胃癌患者100例，其中LG组52例，OG组48例，分别接受了开腹或腹腔镜下胃大部切除术或全胃切除术。胃大部切除术采用残胃后壁胃空肠侧吻合术。全胃切除术采用端侧吻合食管空肠吻合术。胃大部切除术后重建优先使用Roux-en-Y术式再考虑BillrothⅡ术式〔4〕。

1.2临床信息 收集患者临床信息包括性别、年龄、体重指数(BMI)、美国麻醉师协会(ASA)评分、临床肿瘤分期、临床淋巴结情况、新辅助化疗情况等。使用Clavien-Dindo 评分系统评估患者术后并发症情况〔5〕，使用Lauren分型对标本进行病理学分型〔6〕，使用第8版AJCC癌症分期手册对肿瘤进行TNM分期〔7〕。

1.3疗效评估 手术中情况包括接受胃大部切除术的患者比例、追加手术与否、D2淋巴结清扫与否、Billroth Ⅱ重建术与否、平均手术时间、平均淋巴结活检数、切缘阴性率、术中出血量；术后结局指标包括使用首次排气时间、术后并发症发生率、Clavien-Dindo 评分>2分的患者比例、术后死亡率、平均住院时间、再住院率；术后病理情况包括病理组织的Lauren分型及术后病理TNM分期。

1.4统计学方法 为减少回顾性研究中协变量中存在的选择误差，本文使用倾向性评分匹配(PSM)来平衡协变量。使用Logistic回归分析估计倾向性评分，卡钳值设置为0.1进行一对一匹配，并使用得到的匹配进行后续分析。采用SPSS22.0 软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 两组匹配前年龄>75岁患者比例、原发肿瘤T分期>2级患者比例、淋巴结阳性率、ASA分级>2患者比例差异均有统计学意义(均P<0.05)；匹配后两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料及PSM匹配结果〔n(%)〕

2.2两组术中情况比较 两组匹配前接受D2淋巴结清扫术患者比例、平均手术时间、术中出血量差异均有统计学意义(均P<0.05)；经匹配后两组除术中出血量，差异有统计学意义外(P<0.01)，其余变量差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术中情况比较〔n(%)〕

2.3两组术后结局比较 两组匹配前首次排气时间、平均住院时间差异有统计学意义(P<0.01)，其他资料未见统计学差异(P>0.05)；经匹配后两组首次排气时间、平均住院时间差异仍有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组术后结局比较〔n(%)〕

2.4两组术后病理结果 两组匹配前后Lauren病理分型及临床TNM分期差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后病理结果比较〔n(%)〕

3 讨 论

由于我国老龄化的加剧，外科医生将面临越来越多的老年肿瘤患者。研究显示，LG与传统的开腹手术相比，具有术后并发症低，术后疼痛较轻，术后恢复更快，住院时间更短的优势〔8,9〕。然而，也有学者认为呼吸功能较差且合并症较多的老年患者可能会受到二氧化碳气腹的影响〔10〕。由于年龄、合并症对于手术结局的影响尚不明确，LG对于老年胃癌患者的疗效仍待进一步研究。PSM是近年来新提出的一种针对回顾性研究难以控制的协变量问题的统计学思想，通过对可能产生偏移的因素进行质控的方法来达到模拟随机对照研究的匹配效果〔11〕，该方法自提出以来已广泛应用于回顾性研究〔12,13〕。

本研究显示，LG组出血量低于OG组，与韩国的一项多中心随机对照试验结果一致〔14〕。经匹配后LG患者首次排气时间、平均住院时间也明显优于OG组，可见LG有利于老年患者术后恢复且减少住院费用，2016年的一项针对老年胃癌患者LG与OG的荟萃分析也证实LG是治疗老年患者胃癌的一种安全的方法〔15〕。LG组相比OG组疗效更好的原因可能在于腹腔镜系统有更好的手术视野及操作空间，腔镜的缝合结扎等手术操作也更为精细〔16〕。但其对于老年患者远期生存的影响还有待更大样本及更长随访时间的进一步研究。

综上，LG相比OG对于老年胃癌患者有术中出血量更少、术后恢复更快、平均住院时间更短的优势，有较好的应用前景。