血栓弹力图中血栓最大振幅对老年急性脑梗死患者病死的预测价值

王丽红 刘晓玲 罗葆华

(宁夏医科大学总医院神经重症监护病房，宁夏 银川 750001)

急性脑梗死是神经科常见重症之一，病理过程与发病机制复杂，临床病死率与致死率均居高不下〔1〕。急性脑梗死发病过程中，诸多患者易合并缺氧性酸中毒、休克等症状，凝血系统因被激活而紊乱，最终损伤机体血管内皮细胞〔2〕。当机体凝血系统释放的凝血物质增多时，极易诱发机体脑组织微循环障碍，对脑梗死预后造成不可估量的影响〔3〕。实验室凝血指标的检验只能够对凝血瀑布级联中的部分情况进行反馈，在对急性脑梗死患者进行初步诊断时，单纯依靠凝血试验结果，很难对机体凝血平衡状态进行评估，因此需探寻更加高效的方法帮助医师充分认识血液的凝固与溶解过程，以指导临床治疗，改善患者预后〔4〕。血栓弹力图发明于1948年，可对整个凝血全过程中凝血因子、血小板功能及纤溶等进行动态监测，通过检测反应时间、最大振幅等能够较好反映凝血功能，敏感性较高〔5,6〕。但临床现阶段关于血栓弹力图中血栓最大振幅与急性脑梗死患者病死之间的相关性研究较少。本研究旨在探讨血栓弹力图中血栓最大振幅对老年急性脑梗死患者病死的预测价值。

1 资料与方法

1.1纳入对象 本研究严格遵照医学伦理委员会审核相关规定，且在整理患者病历资料前均取得患者及家属同意。回顾性分析宁夏医科大学总医院2017年1月至2019年9月收治的老年急性脑梗死患者的资料，纳入：满足《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南2015》〔7〕中相关诊断；均经头颅CT、磁共振弥散加权成像等相关检查明确存在梗死病灶；既往伴脑梗死、心肌梗死病史；发病至入院时间<24 h；美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)〔8〕评分≥4分；患者临床资料完善。排除：合并重要脏器衰竭；入组前半年内有严重的头颅外伤史或重大外科手术者；伴蛛网膜下腔出血者；既往口服抗凝药物者。最终纳入100例老年急性脑梗死患者，根据出院转归情况分为病死组45例和存活组55例，病死组男25例，女20例；年龄60～83岁，平均(71.45±8.23)岁；入院时急性生理和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ〔9〕评分18～30分，平均(24.12±2.10)分；发病至入院时间2～18 h，平均(10.23±2.45)h。存活组男31例，女24例；年龄60～85岁，平均(72.05±8.57)岁；入院时APACHE Ⅱ评分18～28分，平均(24.03±2.01)分；发病至入院时间2～20 h，平均(10.67±2.59)h。另选取同时期住院非急性脑梗死患者35例为对照组，其中男19例，女16例；年龄60～85岁，平均(72.53±8.91)岁。3组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2血栓弹力图检测方法 选用血栓弹力图分析仪5000TEG(HAEMONETICS CORPORATION，USA)，采集患者3 ml肘静脉血，37℃室温下，将1 ml抗凝全血置入装有高岭土的试管中激活，并置入20 μl氯化钙，另选取340 μl样本置入测定杯(不予任何激动剂)，并推入检测轨道，通过软件处理与电脑搜集，描绘出参考值、图像，血栓最大振幅检出后再次记录0.5 h方可结束。所有入组者血液标本需在采集完成后2 h内检测结束。根据血栓弹力图自动分析仪、纵向振幅值、横向时间值记录结果。最大振幅可有效反映血凝块的稳定性及强度，参考范围：50～70 mm。

1.3评价指标 观察受试者入院6 h，治疗第1、3天血栓弹力图血栓最大振幅情况，并分析各时点血栓弹力图血栓最大振幅对急性脑梗死中病死的预测价值。

1.4统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件进行单因素方差分析、SNK-q检验、t检验及二元Logistic回归分析；绘制受试者工作特征(ROC)曲线，得到曲线下面积(AUC)，检验血栓弹力图各时点血栓最大振幅预测老年急性脑梗死患者病死的效能，AUC<0.50：无预测价值，0.50～0.70：预测价值低下，0.80～0.85：预测效果一般，>0.85：预测价值高。

2 结 果

2.1血栓弹力图血栓最大振幅比较 对照组、存活组与病死组最大振幅参数分别为(60.04±4.36)mm、(62.56±4.85)mm、(68.78±5.23)mm。3组差异有统计学意义(F=35.771，P<0.001)。

2.2病死组与存活组各时间点血栓弹力图血栓最大振幅比较 两组入院后各时点血栓弹力图血栓最大振幅均比入院6 h降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与存活组对比，病死组各时点血栓弹力图血栓最大振幅均较高，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 病死组与存活组各时间点血栓弹力图血栓最大振幅比较

2.3各时点血栓弹力图血栓最大振幅与老年急性脑梗死患者病死的二元Logistic回归分析 血栓弹力图血栓最大振幅值增大可能是造成老年急性脑梗死患者病死的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 各时点血栓弹力图血栓最大振幅与病死的二元Logistic回归分析

2.4各时点血栓弹力图血栓最大振幅预测病死的ROC分析 将各时点血栓弹力图血栓最大振幅作为检验变量，将老年急性脑梗死病死作为状态变量，绘制ROC曲线得知，各时点血栓弹力图血栓最大振幅预测病死的AUC均>0.85，具有较高预测价值，且入院6 h AUC最高，见图1，各时点血栓弹力图血栓最大振幅对应的最佳阈值、特异度、灵敏度、约登指数见表3。

图1 不同时点血栓弹力图血栓最大振幅预测病死的ROC曲线

表3 各时点血栓弹力图血栓最大振幅预测病死的ROC分析结果

3 讨 论

急性脑梗死发病主要是因为机体抗凝系统与凝血系统之间的平衡被打破，当血管受损时，血小板将迅速聚集在受损部位，同时诸多凝血因子被激活而产生凝血酶，继而形成纤维蛋白凝块，在活化的血小板与凝血Ⅷ因子作用下，纤维蛋白凝块更加稳定并形成血凝块，血凝块的强度直接决定血栓弹力仪针的摆动情况，再经由特殊的信息采集系统，最终转换为血栓弹力图，故血栓弹力图可帮助临床对血凝块的形成过程有一个动态、全面的了解〔10,11〕。

血栓弹力图血栓最大振幅主要用来评估纤维蛋白原活性与血小板质量，能够充分反映一切影响血块强度的因素，主要表现为血小板与纤维蛋白原间的作用〔12〕。最大振幅值增高表明机体血小板功能不断强化，加速血小板的凝集作用，同时血栓形成也不断加速。本研究结果提示，血栓弹力图血栓最大振幅参数越大，患者病死风险越高。究其原因可能为：①脑血管病变患者动脉多发生粥样硬化性改变，血小板大量聚集在脑组织病变部位，活性不断增强的同时释放大量活性物质，大量活性物质又再次促进血小板凝集，如此形成负反馈，再加上血管壁发生粥样硬化后，在诸多易感因素下，凝血因子被激活，加速血栓形成〔13,14〕。②急性脑梗死患者血管内存在易损性斑块，当其在血管内崩解后，在诸多因素持续介导下，血小板不断聚集在破损部位，外周循环血中白细胞计数不断增高，纤维蛋白原水平也不断升高。在凝血酶作用下，高水平纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体，并交织成网，网罗血液中的诸多有形成分，随着网罗物质不断增多附着在血管内壁上，形成附壁血栓，导致梗死面积不断扩大，进一步诱发并加重血管狭窄程度，致使梗死区域及其周边缺血半暗带区的血供不断减少，最终导致患者病情加重，患者预后较差〔15～17〕。杨婧等〔18〕通过对比急性脑梗死患者中进展与非进展患者的血栓弹力图与常规凝血功能指标参数发现，相较于非进展急性脑梗死患者，进展性急性脑梗死患者血栓弹力图中最大振幅值较高，因此对急性脑梗死患者行动态血栓弹力图监测，能够及时识别机体血凝状态，利于对疾病转归的早期预测，与本研究结果一致。此外，本研究结果提示，临床可考虑对急性脑梗死患者给予动态弹力血栓图监测，可及时了解患者血凝状态，预测患者疾病转归情况。但本研究采取回顾性分析，且并未对血栓弹力图其他参数水平进行动态监测，研究结论的可信度还需在未来开展多中心、大样本的前瞻性的深入研究加以佐证。

综上，血栓弹力图血栓最大振幅在预测急性脑梗死患者病死中具有较高的效能，可通过对急性脑梗死患者行血栓弹力图动态监测，并据此及时调整治疗方案，以促进患者病情转归、减少病死。