肘后路结合多种固定治疗肱骨远端冠状面骨折

董辉详 黄长明 赖日华

肱骨远端冠状面骨折是包含肱骨小头和（或）滑车的关节面骨折。肱骨远端骨折占肱骨骨折2% ～ 6%，约占肘关节骨折30%。肱骨远端冠状面骨折临床上极少见，约占肱骨远端骨折6%，占肘关节骨折1%［1］。其多发生于高能量创伤的青年男性和低能创伤合并骨质疏松的老年女性。该损伤以60 岁以上女性多见，可能与女性肘关节提携角较大及绝经后骨质疏松有关。

肱骨远端软组织附着少，由剪切力造成的冠状面骨折容易移位，推荐手术切开复位内固定治疗。本科从2005 年1 月至2018 年1 月收治18 例肱骨远端冠状面骨折患者，采用肘后路结合多种内固定手术治疗，具有体位容易摆放、固定牢固、安全有效、易处理合并损伤等优点，取得良好临床疗效。

对象与方法

一、研究对象

本组患者共18 例，其中女15 例、男3 例，平均年龄50 岁。摔倒10 例，机动车交通事故4 例，运动损伤1 例，高处掉落3 例。AO 分型-B3：13B3.1 型6 例，13B3.3 型12 例；Bryan-Morrey 分型：Ⅰ型3 例，Ⅲ型3 型，Ⅳ型12 例；Dubberley 分型：1A 型3 例，1B 型3 例，2B 型9 例，3B 型3 例。1 例合并尺骨鹰嘴骨折，2 例合并肱骨外侧柱骨折，2 例合并外侧副韧带撕裂，1 例合并同侧下肢胫腓骨骨折。均为闭合骨折。受伤至接受手术时间2 ～ 7 d。均采用后侧入路，15 例经尺骨鹰嘴截骨入路，3 例没有截骨。入选条件：（1）年龄15 ～65 岁；（2）有肱骨远端冠状面骨折且使用后侧入路；（3）没有合并上肢远端血管神经损伤；（4）同侧上肢没有其他损伤；（5）同侧肢体没有畸形；（6）所有病例均为同一位高年资医师完成。

二、术前准备

入院后患肢石膏制动，抬高患肢，甘露醇等药物消肿止痛治疗，行肘关节正侧位X 线片（图1）、肘关节三维CT 重建（图2），怀疑韧带损伤行肘关节MRI 检查。

图1 术前X 线片：正位（图A）和侧位（图B）

图2 术前三维CT 重建：正面（图A）和后面（图B）

三、手术方法

采用仰卧位结合上臂“7”字型摆放体位，将患侧上臂前屈90°、肘关节屈曲90°固定在手术床对侧的胸前支架上（图3）。常规消毒及铺巾。手术切口采用肘关节后侧“S”型入路，切口起自尺骨鹰嘴上方5 cm，纵行至尺骨鹰嘴上方1 cm、向桡侧弧形绕过尺骨鹰嘴后至远侧约5 cm（图4）。分离肱三头肌远端内外侧，截断尺骨鹰嘴后连同肱三头肌向近侧掀开，充分显露肱骨小头及滑车，复位骨折端。 若骨折块向近端移位较远时，可从外髁上分离出小口，用手指伸入肱骨远端前方、将骨块推回关节。若骨折碎片不适合骨床时，常发生侧柱后部压缩，可小心复位骨折床，用螺钉或克氏针固定，大骨块用Herbert 钉固定，小骨块用克氏针固定，软骨碎片可使用丝线缝合固定或摘除，合并外侧柱损伤或者增加外髁与髁上稳定性可使用钢板固定，合并韧带撕裂使用锚钉修复。C 臂机透视证实骨折复位良好且内固定位置满意。透视时可将上臂外展直接放在铺上无菌巾C 臂球管上。复位尺骨鹰嘴截骨处后行张力带或解剖钢板固定（图5）。留置1 条伤口负压引流皮管。屈肘位逐层缝合伤口，无菌敷料包扎。

四、术后处理

术后24 h 内使用抗生素预防感染，静滴甘露醇、美索巴莫等药物消肿、止痛治疗，口服吲哚美辛预防骨化性肌炎。携带肘关节支具保护6 周。次日循序行肘关节屈伸功能锻炼，避免过度锻炼。术后48 h 拔除伤口引流管。出院后第1 个月每周及以后每个月复诊。术后每个月复查X 线片，观察骨折愈合情况（图6）。

结 果

本组病例全部获得随访，随访时间12 ～ 48个月，平均18 个月。手术均顺利完成，手术时间60 ～ 100 min，平均75 min。术后切口均I 期愈合，骨折均获骨性愈合，平均愈合时间6 个月。术后每个月复查X 线片，观察骨折愈合情况及是否骨坏死、关节线抬高（无/＜1 mm /＞1 mm）、内固定失效或不稳。 合并外侧副韧带撕裂使用锚钉修复。合并同侧下肢胫腓骨骨折使用钢板固定。本组患者上肢功能评分表（disability of arm shoulder and hand，DASH）评分20 分（图7）。没有骨不连和神经损伤病例，有2 例创伤性关节炎病例（1 例Broberg-Morrey1 级，另1 例Broberg-Morrey2 级，均行保守治疗），1 例异位骨化（Brooker 1 级，没有明显症状）。

图3 仰卧位结合上臂“7”字摆放体位

图4 肘关节后侧正中纵行切口

图5 尺骨鹰嘴截骨术后肱骨髁骨折情况（图A）及复位后情况（图B）

图6 术后X 线片：正位（图A）和侧位（图B）

图7 术后肘关节活动度：伸直0°（图A）、屈曲130°（图B）

讨 论

一、受伤机制、分型及诊断

肱骨远端冠状面骨折是一种特殊、具有挑战的骨折。多数学者［2-4］认为肱骨远端冠状面骨折是由于跌倒时肘关节处于伸直位、腕关节极度背伸、前臂旋转，手掌着地后暴力沿着尺骨和桡骨干传递至肱骨远端，由于肱骨小头旋转中心在肱骨干轴的前方，纵向暴力变成剪切力，造成肱骨小头和（或）肱骨滑车骨折，即肱骨远端冠状面骨折。滑车骨折可能是来自于冠突的相似暴力造成。这也可能发生在急性肘关节脱位或者不稳中的一环。而且肘关节后外侧半脱位或肘关节脱位复位过程中，肱骨小头和滑车可能被桡骨头和尺骨冠状突剪断，俗称恶性循环。

肱骨远端冠状面骨折属于AO 分型中13B3［5］。13B3 按损伤部位分成3 型：13B3.1 型，单独肱骨 小头骨折；13B3.2 型，单独滑车骨折；13B3.3 型，肱骨小头合并滑车骨折。AO 分型虽然非常广泛和详细，但日常使用过于复杂。临床上最常用分型为Bryan-Morrey （1985 年分为3 型）［6］和 McKee （1996 年增加第4 型）［5］分型：Ⅰ型，肱骨小 头完全骨折或者包括小部分滑车骨折（又称Hahn-Steinthal 骨折）；Ⅱ型，骨折只累及肱骨小头前侧软骨外壳及薄层软骨下骨（又称Kocher-Lorenz 骨折）；Ⅲ型，肱骨小头粉碎性骨折；Ⅳ型，肱骨小头伴大部分滑车骨折。Dubberley 等［7］提出了一种以后髁是否粉碎骨折及肱骨小头和滑车在矢状面上是否劈裂成不同骨块为主要依据的新分型系统，能够指导手术切口及内固定选择，预测临床结果。

肱骨冠状面骨折的临床症状主要是肘关节肿痛和活动障碍。在Bryan-Morrey Ⅳ型骨折，包含肱骨小头和大部分滑车的骨折块向上近侧移位，在侧位X 线片上呈现双弧形影像，即典型“双弧征”［8］。建议行三维CT 检查，能够显示骨折的细节，了解骨折移位方式及粉碎的数量，是否包含后侧皮质、内外上髁、桡骨头、韧带撕脱骨折等。往往CT 检查显示出的骨折情况比X 线片复杂。如果怀疑合并韧带损伤，建议MRI 检查。

二、治疗方法及难点

肱骨远端冠状面骨折治疗方法包含闭合复位、切开复位内固定、骨折片摘除、假体置换、关节镜下骨块摘除或固定等。闭合复位外固定只适用于Bryan-Morrey Ⅰ型骨折，只有少数成功案例报道，如2015 年Cutbush 等［9］报道了8 例Bryan-Morrey Ⅰ 型骨折，经手法复位后石膏固定4 周，伤后骨折愈合，功能满意，没有并发症。通常不推荐保守治疗，因为骨折块缺乏软组织附着，难以达到闭合解剖复位，石膏固定维持骨折复位困难，复位后肘关节需固定于屈曲位至少3 周，无法早期功能锻炼。骨块的切除直接简单，偶尔能获得好的关节功能，有较高风险: （1）可能导致关节挛缩及关节后外侧不稳;（2）暴露的松质骨和软 组织间容易粘连，致关节活动受限;（3）骨折合并侧副韧带功能不全时或骨折范围超过外侧滑车嵴可能导致尺肱关节不稳或脱位。作者建议只有在体弱、要求低的患者才考虑手法复位或骨块摘除。Alvarez 等［10］报道了在移位的 肱骨小头骨折采用骨块去除取得了比较好的临床结果。Christopher 等［11］和Dushuttle 等［12］报道的结果就不满意，存在肘关节明显疼痛、关节活动受限、不稳。

关节镜下骨折固定或切除适用于不合并后侧骨折的Bryan-Morr ey Ⅰ 型和Ⅱ骨折，镜下能获得骨折精准复位、比外侧入路更好评估骨缺损及内侧结构，较小软组织剥离，低感染率，可获得更好临床功能，但其适应证范围小，手术操作难度较大，只能做简单固定且固定强度有限。1997年Feldam［13］报道了镜下Ⅱ型肱骨小头骨折切除，2002 年Hardy 等［14］报道了1 例Ⅰ型肱骨小头骨折行镜下复位内固定，均获得满意临床效果。假体置换只限于肱骨远端严重粉碎骨折、无法复位且关节严重不稳的老年人［15］。切开复位内固定被认为治疗这种骨折更好的方法，能解剖复位、恢复关节面平顺及关节稳定性，允许早期肘关节活动。

三、后侧入路的优势

肱骨远端冠状面骨折常用入路有后侧入路、外侧入路、前外侧入路及内外侧联合入路等。后侧入路可行尺骨鹰嘴截骨，优点包括：（1）对后方粉碎性骨折的直接显露及可视化操作；（2）在非关节面表面应用内固定，减少关节面损伤；（3）可方便处理内外侧柱 骨折及使用钢板。其缺点包括：（1）可植入物的固有不足；（2）截骨不愈合风险；（3）若尺骨鹰嘴截骨将无法更改为全肘关节置换；（4）可能损伤本已严重损 伤的肱骨头血运。外侧入路可以很好显露外侧副韧带止点，缺点是很难显露内侧滑车碎片，尤其后部粉碎区域。前外侧入路显露外侧柱可同时显露部分滑车，对于滑车的显露范围大于外侧入路、小于后侧入路，缺点是滑车内侧部分及后部显露不足，容易干扰前方重要血管神经组织。内外侧联合入路临床上很少使用。术前需在CT 检查上详细评估后部粉碎骨折的位置、范围、大小及能使用的固定方法。后路可以适用于所有肱骨远端冠状面骨折，而外侧入路及前外侧入路适应证相对较窄，容易出现显露及固定困难，增加手术风险。

本组共18 例，其中Bryan-Morrey 分型：Ⅰ型3 例，Ⅲ型3 型，Ⅳ型12 例；Dubberley 分型：1A 型3 例，1B 型3 例，2B 型9 例，3B 型3 例。Bryan-Morrey 分型中，合并滑车骨折占66.7%，CT 检查上均表现滑车不同程度粉碎性骨折，肱骨小头粉碎性骨折占16.7%；从Dubberley 分型中，合并后侧皮质粉碎性骨折占83.3%。后侧入路可以充分显露外髁及外侧副韧带，通过尺骨鹰嘴截骨可以显露整个滑车，能更好处理后侧皮质粉碎性骨折，有利于放置内固定、减少关节软骨损伤，避开前方血管神经组织，还能同时处理合并内外侧副韧带损伤、尺骨鹰嘴骨折及肱骨内外侧柱骨折。本组均使用后侧入路，其中15 例行尺骨鹰嘴Ⅴ型截骨增加滑车显露范围，术中显露清楚，避开血管神经，操作上简单、灵活、方便。故适用于所有的肱骨远端冠状面骨折，较其他三种切口有明显优势。行尺骨鹰嘴截骨的指征：合并滑车骨折并尺骨鹰嘴明显阻挡骨折显露及固定。注意以下几点可减少后路不足：（1）在尺骨鹰嘴截骨前先评估骨折是否需要肘关节置换；（2）采用尺骨Ⅴ型截骨，增加接触面积及固定强度，减少骨不连风险；（3）减少软组织剥离，注意保护软组织血供。

四、内固定选择

肱骨远端冠状面骨折切开复位内固定的原则是获得稳定解剖复位，恢复关节面平顺，能够早期功能锻炼。内固定物有螺钉［3,14］、钢板［16］、克氏针［17］、丝线及铰链式外固定架［18-19］、混合固定［16-19］等。由于肱骨远端冠状面骨折很少见，超过10 例患者使用同一种内固定的文献报道少见。克氏针优点是不仅能够固定大骨块，也能固定小骨块。其缺点包括：（1）克氏针无法提供骨折端的加压，容易移位或松动；（2）常需要穿出关节软骨表面，由于前方神经血管结构的接近，克氏针放置似乎是危险的；（3）钉道增加感染几率；（4）需要二期去除内固定。临床上单纯使用克氏针固定较少，常作为一种辅助或补充固定。单独使用推荐带细螺纹克氏针，可以提供有效减压、减少退钉风险。如Carroll 等［17］报道了一组15 例肱骨远端冠状面骨折患者均使用多种直径带螺纹克氏针固定，术后都获得骨性愈合，临床效果满意。美国肩肘外科协会评分平均90 分,梅奥肘关节性能指数（Mayo elbow performance index，MEPI）平均评分90.8 分，没有明显并发症。螺钉固定的优点是提供骨碎片间加压固定，固定牢固，允许早期功能锻炼，以后无需去除内固定。其较克氏针具有明显优势。1998 年Poynton等［20］比较了肱骨远端冠状面骨折Bryan-Morrey Ⅰ型分别使用克氏针和Herbert 螺钉笃定的临床效果，认为Herbert 螺钉较克氏针具有明显优势。螺钉包括Herbert 螺钉、生物可吸收螺钉、微型加压螺钉、部分螺纹皮钉或松钉等。1986 年Simpson 等［21］最先使用Herbert 钉行肱骨远端骨折切开复位内固定，认为除了具有传统螺钉优势外，还能轻松以最小损伤埋于软骨下，无外露固定物，效果满意。2002 年Elkowitz 等［22］在尸体上比较了半螺纹松质骨从前往后固定、从后往前固定及无头加压空心钉固定肱骨小头骨折的生物力学强度，其结论是无头加压空心钉比半螺纹松钉具有更好的固定强度，从后往前固定的松钉比从前往后的松钉固定强度更好，而且还能避免损伤关节软骨。生物可吸收螺钉具有无需取出内固定的优点，但材料性质受限其直径较大，难以固定小骨块，且固定强度明显不如金属螺钉，对于简单I 型骨折且骨块较大时可以考虑使用可吸收螺钉固定，但可吸收材料在吸收过程可能导致无菌性滑膜炎，虽然一般不影响关节功能。1993 年Hirvensalo 等［23］报道了一组8 例 女性患者肱骨小头骨折使用聚乙胶酯材料的可吸收固定螺钉，认为和Lansinger 等［24］和Mosheiff等［25］报道的使用金属螺钉的效果一致。临床上没有专门的肱骨远端冠状面骨折固定钢板。2000年Clough 等［16］使用Y 型颌面部微型钢板（螺钉直径2 mm）固定治疗4 例Ⅰ型骨折，钢板置于肱骨外髁外侧上，固定牢固，术后都获得骨性愈合，效果满意，无并发症。认为这种钢板很容易匹配外髁的形状，可以直接解剖复位，非常稳定允许早期功能锻炼，对外上髁的伸肌止点剥离更小，没有肱骨小头软骨暴力损伤，无需去除内固定，也适用于骨质疏松患者。临床上经常无法使用一种内固定方式固定所有类型骨折，尤其遇到Ⅲ和Ⅳ型或者合并后侧粉碎性骨折。常使用多种内固定方式混合固定。一般推荐主要骨折块通过Her bert 螺钉或微型加压空心钉固定，小骨块使用克氏针固定，关节软骨碎片可使用丝线缝合固定，合并外侧柱损伤或者增加外 髁与髁上稳定性需使用钢板固定 （如Carroll 等［26］报道），合并韧带撕裂常使用锚钉固定，合并关节严重不稳可加用外固定架。不包括尺骨鹰嘴骨折的固定方式，本组使用两种内固定物有13 例，其中螺钉+钢板1 例，克氏针+钢板2 例，螺钉+克氏针3 例，螺钉+丝线固定5 例，克氏针+锚钉2 例。作者认为通过多种内固定方式能使各骨折端获得最大程度的稳定，修复合并伤利于稳定关节，术后在支具保护下可早期功能锻炼，临床效果满意。

总之，肘后路结合多种固定治疗肱骨远端冠状面骨折的方法，具有骨折显露充分、固定牢固、安全有效、易处理合并损伤等优点，配合支具可早期功能锻炼，临床疗效好。