吸入不同剂量七氟烷联合顺式阿曲库铵对老年手术患者肌松效果比较

雷丽，赵和兰，吴跃明

(浙江省丽水市人民医院1.重症医学科；2.神经外科，丽水 323000)

麻醉是手术项目的重要组成部分，临床上老年人群因其独特的生理特征包括系统储备功能降低、脏器退行性病变、应激刺激反应能力降低等因素的影响，对麻醉操作的安全性提出更高的要求。因此，在外科手术的开展中选择合理的麻醉剂量，在达到手术效果的同时最大限度的提高肌松效果，保证苏醒质量成为麻醉科医学工作者探讨的重要课题。顺式阿曲库铵作为一种新型中时效非去极化肌松剂，因其对心血管系统影响小、给药后肌张力恢复快等优点成为全身麻醉中的主流肌松药。临床实践证实，在现代多药物平衡麻醉中，吸入麻醉药对顺式阿曲库铵的作用效果有较大的影响，如七氟烷等吸入麻醉剂可将顺式阿曲库铵的作用效果增加15%～20%，而这种增效作用机制与吸入麻醉剂的剂量密切相关[1]。笔者以我院收治的80例老年手术患者为研究对象，探讨不同剂量七氟烷联合顺式阿曲库铵对患者肌松效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2015年1月—2016年3月收治的80例老年腹部手术患者为研究对象。排除标准：①合并心脑血管疾病者；②近期使用过抗交感神经药物和镇静药物者；③有麻醉药物过敏史者。其中，男42例，女38例；年龄60～82岁，平均(67.45±8.14)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级45例。按照80例患者入院顺序对应随机数序号的奇偶进行分组，序号为奇数的为A组，序号为偶数的为B组，各组40例。两组性别、年龄、ASA分级等方面比较，差异均无统计学意义，具有可比性。同时，所有患者均签署知情同意书，本研究已取得医院医学伦理委员会批准。

1.2方法 两组患者手术前予以麻醉操作，均于入手术室后建立常规静脉通道，监测心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)及脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)。麻醉诱导：静脉注射琥珀胆碱1 mg· kg-1、丙泊酚1.5～2 mg· kg-1、芬太尼2～4 μg·kg-1；待意识消失完全后，气管插管，插管成功后予以患者67%N2O-O2混合气吸入，后A组患者吸入浓度为1%七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20070172)，B组患者吸入浓度为1.5%七氟烷。将挥发罐的刻度进行调整，保证患者呼气末七氟烷浓度分别维持在1%，1.5%，并持续35 min，然后予以0.15 mg· kg-1顺式阿曲库铵[浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090202，规格：5 mg(以顺式阿曲库铵计)]静脉注射。麻醉维持：A组和B组维持患者呼气末浓度分别为1%，1.5%，并根据麻醉实时情况追加芬太尼、麻黄素等药物。

1.3观察指标

1.3.1顺式阿曲库铵肌松效应 采用加速度肌松监测仪(荷兰Organon公司，型号：TOF-WATCH SX)予以两组患者肌松监测。监测过程中采用成串刺激，刺激间隔时间为12 s，记录下列各时间指标：①起效时间，即顺式阿曲库铵静脉注射完毕至T1肌颤搐降至0的时间段[2]；②肌松恢复时间T1，即顺式阿曲库铵静脉注射完毕至T1肌颤搐降至0后再恢复50%的时间段；③肌松恢复时间T2，即顺式阿曲库铵静脉注射完毕至T1肌颤搐恢复90%的时间段；④体内作用时间，即顺式阿曲库铵静脉注射完毕至T1肌颤搐恢复95%的时间段[3]。

1.3.2苏醒质量 于两组患者拔管后送入苏醒室30 min后，采用简易智能精神状态评分(mini mental state examination，MMSE)和出苏醒室标准(Aldrete评分)评价患者的苏醒质量，评分越高，说明患者苏醒质量越好[4]。

1.3.3心血管不良事件发生率 观察并统计两组患者术中相关不良心血管事件的发生率，包括室性期前收缩、房性期前收缩、心室颤动、窦性心动过速、S-T段移位>0.1 mV等。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0版统计软件，以率的形式表示计数检测数据，用(x±s)表示计量检测数据；用χ2检验计数资料的比较；组间两均数的比较用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1肌松效应 两组患者顺式阿曲库铵起效时间比较，差异无统计学意义；但B组患者的平均肌松恢复时间T1、T2及体内作用时间均长于A组(t=7.242，6.835，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者肌松效应比较

2.2苏醒质量 两组患者平均MMSE评分、Aldrete评分比较，差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组患者苏醒质量比较

2.3心血管不良事件 A组患者术中心血管不良事件发生率为5.0%，B组为7.5%。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者心血管不良事件比较

3 讨论

顺式阿曲库铵作为麻醉用肌松药的主流，相较于传统肌松药如维库溴铵、阿曲库铵等，主要具有以下特点：①其代谢产物N-甲基亲罂粟碱仅为阿曲库铵的十分之一；②几乎不释放组胺；③在机体内的代谢为非依赖性的Hofmann代谢方式[5]。因此，在器官功能衰退、生理储备功能逐渐降低的老年人群中，顺式阿曲库铵的应用较为广泛。然而，在现代多药物平衡麻醉体系中，顺式阿曲库铵的肌松效应受其他麻醉药物的影响较大，尤其是吸入麻醉药，可使其肌松作用增加15%～20%[6]。据目前的研究报道显示，其影响机制可能有以下几点：①通过中枢性抑制作用而促进肌松松弛；②促进肌肉血流量的增加；③对运动神经末梢进行抑制；④对肌纤维的收缩进行抑制[7]。同时，这些作用机制又与吸入麻醉药的剂量密切相关[8]。本研究采用A、B两组病例对照研究的方法，结果显示：①吸入浓度为1.5%的七氟烷能有效提高顺式阿曲库铵的肌松效应，即相较于吸入浓度为1%的七氟烷，老年手术患者吸入浓度为1.5%的七氟烷能有效延长肌松恢复时间及体内作用时间[9]。②两组患者平均MMSE评分、Aldrete评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，即吸入浓度为1.5%的七氟烷与吸入浓度为1%的七氟烷具有相当的苏醒质量[10]。③两组患者术中心血管不良事件的发生率比较，差异无统计学意义。即两组均具有较好的麻醉安全性，并未引起较多的心血管不良事件。

综上所述，相较于吸入浓度为1%的七氟烷，浓度为1.5%的七氟烷能增加老年患者术中顺式阿曲库铵的肌松效应，且不影响苏醒质量，不增加心血管不良事件的发生率，可作为临床推荐使用浓度。