八段锦干预心力衰竭患者疗效的Meta分析

王安铸 马晓昌

摘要 目的：评估八段锦干预心力衰竭的疗效及安全性。方法：搜索中国知网数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库以及维普中文全文数据库;PubMed、Cochrane Library、web of science、EMBASE。检索时间为建库至2019年2月28日。对纳入的随机对照试验（RCT）用Cochrane手册进行偏倚风险评估，用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。结果：纳入6篇文献，7个随机对照研究，共计543例心力衰竭患者。与对照组比较，观察组MLHFQ减少[MD=10.88，95%CI=（8.22，13.54）]，6分钟步行试验（6MWT）提高[MD=107.81，95%CI=（75.83，139.78）]，左心室射血分数（LVEF）提高[MD=3.62，95%CI=（2.04，5.19）]，B型利钠肽（BNP）降低[MD=73.32，95%CI=（45.12，101.53）]，临床疗效[OR=4.00，95%CI=（1.35，11.83）]，中医证候评分[OR=4.57，95%CI=（2.03，10.31）]。结论：八段锦可改善心力衰竭患者的心功能，用于稳定期的康复治疗。

关键词 八段錦;心力衰竭;明尼苏达生命质量问卷;6分钟步行试验;左心室射血分数;B型利钠肽;N-末端B型利钠肽原;Meta分析

Abstract Objective：To evaluate the therapeutic effects and safety of Baduanjin in the treatment of heart failure.Methods：The database of CNKI， Chinese biomedical literature database， Wanfang database， VIP full text database， PubMed， Cochrane Library， web of science， and EMBASE were searched.The time range for document retrieval was from the establishment of database to February 28th， 2019.Risk of bias was assessed using the Cochrane manual for included RCT studies， and Meta-analysis was performed using Rev Man 5.3 software.Results：A total of 543 patients suffering heart failure were enrolled in 6 papers and 7 randomized controlled studies.Compared with the control group， the treatment group reduced MLHFQ[MD=10.88， 95%CI=（8.22， 13.54）]; 6 WMT distance improved[MD=107.81， 95%CI=（75.83， 139.78）]; LVEF improved[MD=3.62， 95%CI=（2.04， 5.19）]; BNP improved[MD=73.32， 95%CI=（45.12， 101.53）]; clinical efficacy[OR=4.00， 95%CI=（1.35， 11.83）]， TCM syndrome scores[OR=4.57， 95%CI=（2.03， 10.31）].Conclusion：Baduanjin can improve the cardiac function of patients with heart failure and is used for stable rehabilitation treatment.

Keywords Baduanjin; Heart failure; Minnesonta life quality questionnaire; 6-minute walking test; Left ventricular ejection fraction; B-type natriuretic peptide; N-terminal B-type natriuretic peptid; Meta-analysis

中图分类号：R247.9;R541.4文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.13.017

心力衰竭是心血管疾病的末期状态，是多种原因造成的心脏收缩或舒张功能异常而引发的一组临床综合征，主要表现为体循环、肺循环瘀血。随着医疗水平的进步，心脏疾病患者生存期延长，使心力衰竭患者人数有增多的趋势，根据调查研究显示2000年我国35～74岁成年人心力衰竭的患病率为0.9%[1]，我国一项注册登记研究显示心力衰竭患者的住院病死率为5.3%[2]，英国一项对2000—2017年间55 999例45岁新进心力衰竭患者和性别年龄相匹配的278 679例非心力衰竭参与者的研究发现[3]，心力衰竭患者1年、5年和10年生存率虽然分别增长6.6%（从2000年的74.2%增长到2016年的80.8%）、7.2%（从2000年的41.0%增长到2012年的48.2%）和6.4%（从2000年的19.8%增长到2007年的26.2%），但较其他疾病如肿瘤未得到大幅度改善[4]。

心力衰竭患者进行康复运动训练在20世纪70年代末已有开展[5]，已有循证医学的证据确定了进行运动训练的安全性，我国及欧洲心力衰竭指南强烈推荐患者进行有规律的有氧运动[6-7]。我国的心脏康复处于蓬勃发展阶段，胡大一教授提出的运动处方也被越来越多人接受[8]。八段锦是中医传统功法，具有疏通经络、调节脏腑功能的作用。国家体育总局将八段锦纳入推荐的康复运动之中积极普及，在心脏疾病的防治中运用广泛。本研究将运用系统评价的方法，对于八段锦运动对心力衰竭患者疗效的作用进行分析，为八段锦运动在心力衰竭患者中的推广提供建议。

1 资料与方法

1.1 文献检索 搜索中国知网数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库以及维普全文数据库;PubMed、Cochrane Library、web of science、EMBASE。检索时间为建库至2019年2月28日。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 本次研究纳入的为随机对照试验（RCT），对于文献发表的时间、地区及是否应用盲法不设立要求。

1.2.2 研究对象 符合心力衰竭诊断标准，对于患者的年龄、性别、病程、基础病没有限制。

1.2.3 干预措施 对照组采用常规药物治疗（护理）或加用其他运动方式。观察组在对照组治疗的基础上加用规律的八段锦运动干预。

1.2.4 质量评价标准 选择Cochrane系统评价手册对我们纳入的文献做偏倚风险评估。评估的内容主要有：1）随机分配;2）分配隐藏;3）盲法;4）不完整资料偏倚;5）选择性报告偏倚;6）其他偏倚。

1.3 诊断標准

符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》诊断标准[7]，我们对欧洲心脏病学会（ESC）2016年发布的《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[9]、美国心脏病协会（AHA）/美国心脏学院基金会（ACCF）在2017年公布的《美国心力衰竭管理指南》[10]也进行了借鉴。

1.4 排除标准

1）重复发表的文献;2）病例报告、动物实验研究等非随机对照试验;3）观察组使用了其他运动康复手段;4）数据不能使用。

1.5 资料提取 中文检索词包括：（“八段锦”OR“运动康复”OR“中医功法”）AND（“心力衰竭”）;英文检索词包括：（“Baduanjin”OR“eight section brocades”）AND（“exercise rehabilitation”OR“Remedial Exercise”OR“Exercises，Remedial”OR“Remedial Exercises”OR“Exercise，Remedial”OR“Therapy，Exercise”OR“Exercise Therapies”OR“Therapies，Exercise”OR“Rehabilitation Exercise”OR“Exercise，Rehabilitation”OR“Exercises，Rehabilitation”OR“Rehabilitation Exercises”）AND（“Traditional Chinese Exercise”）AND（“Cardiac Failure”OR“Heart Decompensation”OR“Decompensation，Heart”OR“Heart Failure，Right-Sided”OR“Heart Failure，Right Sided”OR“Right-Sided Heart Failure”OR“Myocardial Failure”“Congestive Heart Failure”OR“Heart Failure，Congestive”OR“Heart Failure，Left-Sided”OR“Heart Failure，Left Sided”OR“Left-Sided Heart Failure”OR“Left Sided Heart Failure”）。检索时间为建库起至2019年2月28日。

由2名评价者独立进行检索文献，当存在争议时，先协商讨论，若争议仍未解决，与第3位评价者共同解决。文献的纳入过程，第一步阅读标题及摘要，对不符合的文献进行排除;第二步充分阅读全文，依据纳排标准纳入文献。按照数据提取表的内容提取文献数据，主要包括文献的一般信息、纳入病例的基本情况、干预措施、观察结果、不良反应。

1.6 统计分析

采用RevMan5.3统计软件。计量资料使用均数差（MD）、计数资料使用相对危险度（OR）进行分析，均使用95%置信区间（95%CI）。对于研究结果间异质性采用Q值统计量检验及I2检验，若P<0.1，I2≥50%，认为有异质性相对较大，采用随机效应模型进行分析;若P>0.1，I2<50%，认为异质性相对较小，分析使用固定效应模型。若异质性比较明显，进行亚组分析或敏感性分析等处理，或只行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索的结果

共检索出文献1 464篇，最终纳入文献6篇[11-16]，随机对照试验7个，其中中文文献5篇[12-16]，英文文献1篇[11]，具体流程见图1。

2.2 纳入研究表

纳入文献的信息在表1，文献方法学评价结果见图2。

2.3 总有效的Meta分析

2.3.1 2组患者MLHFQ的Meta分析

5篇文献[11-13，15-16]，6项研究对病例的MLHFQ数据做了报告，各研究数据间异质性较大（P<0.1，I2=99%），故使用随机效应模型分析，2组差异有统计学意义（P<0.000 01），与对照组比较，观察组MLHFQ减少[MD=10.88，95%CI=（8.22，13.54）]。见图3。

2项研究对患者MLFHQ的分项得分进行了记录[11，14]。情绪评分方面，各研究数据间异质性较大（P<0.1，I2=82%），使用随机效应模型分析，与对照组比较，观察组情绪评分减少[MD=2.54，95%CI=（0.19，4.89）]，2组差异有统计学意义（P=0.03），见图4;身体评分方面，各个研究数据之间异质性比较小（P>0.1，I2=0%），分析使用固定效应模型，与对照组比较，观察组身体评分减少[MD=3.15，95%CI=（2.19，4.11）]，组间差异有统计学意义（P<0.000 01），见图5;其他评分方面，各研究结果合并后，2组差异无统计学意义（P=0.08）。见图6。

2.3.2 2组患者6MWT的Meta分析

5篇文献[12-16]，6项研究对患者的6MWT数据做了报告，各研究数据间异质性较大（P<0.1，I2=99%），使用随机效应模型分析，与对照组比较，观察组6MWT提高[MD=107.81，95%CI=（75.83，139.78）]，2组差异有统计学意义（P<0.000 01）。见图7。

2.3.3 2组患者NT-proBNP的Meta分析

3篇文献[12，15-16]，4项研究对患者的LVEF结果进行了记录，各研究结果间异质性较小（P>0.1，I2=8%），采用固定效应模型分析，与对照组比较，观察组LVEF提高[MD=3.62，95%CI=（2.04，5.19）]，2组差异有统计学意义（P<0.000 01）。见图8。

2.3.4 2组患者NT-proBNP的Meta分析

2项研究[12，15]对患者的NT-proBNP结果进行了记录，2组差异没有统计学意义（P=0.61）。见图9。

2.3.5 2组患者BNP的的Meta分析

1篇文献[16]，2项研究对患者的BNP数据做了报告，各研究数据间异质性较大（P<0.1，I2=94%），使用随机效应模型分析，与对照组比较，观察组BNP降低[MD=73.32，95%CI=（45.12，101.53）]，2组差异有统计学意义（P<0.000 01）。见图10。

2.3.6 2组患者临床疗效的Meta分析

1篇文献[16]，2项研究对患者的临床疗效结果进行了记录，各研究结果间异质性较小（P>0.1，I2=28%），采用固定效应模型分析，与对照组比较，观察组临床疗效[OR=4.00，95%CI=（1.35，11.83）]。2组差异有统计学意义（P=0.01）。见图11。

2.3.7 2组患者中医证候评分的Meta分析

1篇文献[16]，2项研究对患者的临床疗效结果进行了记录，各研究结果间异质性较小（P>0.1，I2=2%），采用固定效应模型分析，與对照组比较，观察组中医证候评分[OR=4.57，95%CI=（2.03，10.31）]，2组差异有统计学意义（P=0.000 3）。见图12。

2.4 亚组分析

对观察周期的时间长短进行亚组分析，1项研究的观察周期为2个月[13]，4项研究的观察周期为3个月[12，15-16]，1项研究对患者的2个月、3个月信息都进行了报告[11]。结果表明，观察周期为2个月[11，13]的研究中，2组差异无统计学意义（P=0.05）;观察周期为3个月[11-12，15-16]的研究中，各研究结果间存在较大异质性（P<0.1，I2=100%），采用随机效应模型分析，2组差异有统计学意义（P<0.000 01），与对照组比较，观察组MLHFQ减少[MD=10.12，95%CI=（7.32，12.93）]。见图13。

对NYHA进行亚组分析，2项研究[11，15]纳入的患者心功能为I-II，4项研究[12-13，16]纳入的患者心功能为II-III。结果表明，心功能为I-II的研究进行合并，各研究结果间异质性较小（P>0.1，I2=0%），2组差异有统计学意义（P=0.01），与对照组比较，观察组MLHFQ减少[MD=3.48，95%CI=（0.82，6.14）];心功能为II-III的研究进行合并，各研究结果间存在较大异质性（P<0.1，I2=100%），采用随机效应模型分析，2组差异有统计学意义（P<0.000 01），与对照组比较，观察组MLHFQ减少[MD=13.48，95%CI=（10.46，16.49）]。见图14。

2.5 发表偏倚

对MLHFQ（图15）、6MWT（图16）进行漏斗图绘制，发现漏斗图存在不对称，提示可能存在发表偏倚。

3 讨论

本研究共纳入6篇文献，7个随机对照试验，共543例心力衰竭患者，结果显示八段锦联合常规治疗或常规护理等对心力衰竭患者的预后具有较好的疗效，可以降低MLHFQ评分、提高6MWT距离、提高LVEF、降低BNP、改善临床症状和中医证候，且无明显不良反应。亚组分析提示干预时间的长短可能对结果有影响，较长时间的八段锦运动对心力衰竭患者更有作用;对于心功能Ⅰ-Ⅲ的患者，八段锦均有疗效，但因为纳入的样本量少、异质性较大，亚组分析的结果有待于进一步的探讨。1篇文献[16]将患者分为辰时运动组（7：00-9：00）和酉时运动组（17：00-19：00），2组治疗前后的BNP、LVEF、6MWT差异有统计学意义，酉时组的效果更好（P<0.05），提示不同时间对运动康复可能存在影响，需要进一步的探索。1项研究对八段锦进行了适度改良[15]，将难度大的动作进行了代替，并对患者的心肺运动实验、肺功能结果进行了报告，与常规运动康复比较，2组对峰值摄氧量（VO2peak）、无氧阈时峰值摄氧量（VO2AT）以及代谢当量（METs）较治疗前均有改善，在VO2AT方面改良八段锦组更明显;肺功能指标方面改良八段锦组较对照组明显改善。

运动康复对心力衰竭患者的预后具有积极的效果，但参与率不高，一项比利时的研究[17]发现只有9%的心力衰竭患者出院后参与康复治疗。八段锦作为中国的传统功法，具有一定的群众基础，讲究“练气、练意、练身”，动作简单易学，经济成本低，在推广普及时具有优势。现代研究表明进行八段锦运动可以降低血浆中内皮素I（ET-1）浓度、提高一氧化氮（NO）浓度，改善血管内皮功能，降低血压[18];提高心脏的收缩和排血能力、改善血管弹性[19];降低血液高黏附分子水平，改善血液流变性，控制血糖血脂[20];降低丙二醛水平、提高超氧化物歧化酶活性，延缓衰老[21]。心力衰竭患者由于反复的住院、生命质量的下降等原因大都存在着焦虑的情绪，而这种焦虑反过来又会增加患者再次住院的风险[22]。八段锦运动对于不同年龄、具有心理问题或慢性疾病的患者心理健康都是积极有益的[23]，“双心治疗”，更有利于心力衰竭患者的管理。

本研究纳入的文献偏少，大部分为中文文献，且为小样本研究，研究质量较低，可能存在偏移;各研究间八段锦的干预强度、频率、时间不同，结局时间较短，培训人员的水平存在差异，可能会对结果产生影响。心脏康复治疗正在蓬勃发展，将康复运动与我国传统方式结合起来，为更多的心力衰竭患者带来帮助，当然我们也需要更多的研究和临床观察来证明八段锦的安全性和疗效。

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（2019-03-25收稿 责任编辑：杨觉雄）