从4例输入性寨卡病毒病的诊疗探讨其中医病因病机与治则

张伟 蒋荣猛 王融冰 李鑫 马成杰 李兴旺 刘清泉 姜良铎 陈志海

中国目前与世界各国的交流越来越频繁，输入性、新发突发传染病不可避免，这使得中国公共卫生事业面临巨大的挑战，而如何在临床工作中充分发挥中西医结合的优势和特色也是目前面临的问题。2016年北京地坛医院处置了一起北京地区输入性寨卡病毒病疫情，中医、西医共同参与处置，为中医领域认识本病提供依据。

寨卡病毒病是由寨卡病毒引起并通过蚊媒传播的一种急性自限性病毒性疾病，该病毒于1947年首次在乌干达恒河猴体内被分离发现[1]，以往暴发疫情主要分布在非洲、东南亚及太平洋岛国，但自2015年巴西发现首例确诊病例后，美洲多个国家相继发生寨卡病毒疫情，目前，全球30多个国家报道寨卡病毒感染并引发多个国家输入性病例，寨卡病毒病通常临床症状轻微，但已有证据表明该病毒与小头畸形有关[2]，可导致格林-巴利综合征[3]。中国于2016年2月诊断首例输入性病例[4]，截止2016年9月5日中国报告22例输入性病例，本土疫情风险增加，临床及防控经验不足。中医对本病的认识不足，缺乏系统的临床观察及治疗经验，目前观点主要来源于文献分析或单个病例报告[5-8]。北京地坛医院于2016年5月至2016年11月间连续收治了4例输入性寨卡病毒病患者，现对相关资料进行分析总结，并探讨其中医病因病机及治则，旨在为中国应对寨卡病毒病等新发突发传染病提供经验。结果报告如下。

1 病例资料

2016年5月至2016年11月北京地坛医院收治的4例输入性寨卡病毒病患者，均为符合国家卫生计生委办公厅公布的《寨卡病毒病诊疗方案(2016年第2版)》的确诊病例[9]。其中第1～3个病例由北京疾病预防控制中心对患者的血清、尿液、唾液标本进行病原学检测确诊；第4个病例住院期间未能明确诊断，后在住院期间采集血标本经病毒分离确诊[10]。对所有病例进行流行病学调查，收集相关临床信息，并对临床症状、体征、实验室检查等指标进行动态监测，对中医四诊信息进行采集。

1.1 流行病学资料

所有病例均有近期内寨卡病毒病疫区旅行史，其中最短时间半个月，最长时间3个月。2016年5月收治的3例轻症患者中有2例到委内瑞拉工作过，1例到玻利维亚工作并曾因工作关系在委内瑞拉停留5天，委内瑞拉是位于南美洲北部的国家，玻利维亚是南美洲中部国家，两国周边均与巴西交界，这一地区正是2015年寨卡病毒病疫情爆发以来病例集中的地区。2016年10月收治的重症病例于2016年9月前往新加坡、马来西亚出差；10月23日前往柬埔寨出差，柬埔寨也有寨卡病毒病流行，患者10月27日晚到达金边，出现发热症状，10月28日回国。

1.2 发病过程及临床表现

4例患者均不同程度地出现寨卡病毒病典型临床表现，表现为发热、皮疹、结膜炎、关节肌肉酸痛等，除咽干、咽痛外其他呼吸道症状轻微，皮疹特点为充血性斑丘疹，伴轻度瘙痒，部分伴有关节疼痛及腹泻，患者舌象表现为舌质偏红，舌苔白或腻，脉象浮数，详见表1。图1中显示了病例2入院和出院时舌象的变化，图2显示了病例2入院时的皮疹表现。

表1 4例寨卡病毒病患者主要临床症状体征比较分析

图1 病例2患者在发病第2天、第12天时的舌象变化

图2 例例2患者躯干及四肢的红色斑丘疹

1.3 实验室检查

所有患者入院时均进行相关实验室检查，并进行动态监测，主要异常结果可见白细胞、淋巴细胞、血小板减少，转氨酶升高，凝血功能异常。详见表2。

表2 4例寨卡病毒病患者主要实验室检测指标

1.4 治疗及预后

本组病例中前3例患者均给予对症支持治疗、保肝治疗，病例4在一般对症治疗和保肝治疗基础上加用了丙种球蛋白治疗，所有患者均治愈出院。

2 中医病因病机分析与治则

针对寨卡病毒病这一新发突发传染性疾病，中医以往虽然没有认识，但根据中医理论却可以进行分析，在古老的中医智慧中寻求治法方药。本研究中，课题组基于对临床现象的详细观察，基于中医理论及实践对本病进行逐层分析，提出本病的疾病范畴、病名、性质、辨证特点以及可能的治法方药。

首先，寨卡病毒病属于外感病，需鉴别伤寒与温病，二者性质不同，传变规律有别，治法有异。从所收治的4例寨卡病毒病患者的临床表现看，均为中青年，无严重基础疾病，均有寨卡病毒病疫区旅行史，有蚊虫叮咬史，急性起病，均有程度不等的发热，微热、中等程度发热，或者高热，早期有恶寒症状，后均为但热不寒，或热退无寒，以发热、皮疹、目赤为主要特点，或伴咽痛，或伴腹泻、呃逆等消化道症状，脉象浮数，不紧、不缓，此为外感病，当属于中医温病范畴。

其次，病名方面。以往中医病名根据时气、病气的性质组合形成病名，往往一个疾病可以分属于风温、春温、冬温等，今天看来限定了对于疾病的认识。吴又可先生在《瘟疫论》中提出“一病必有一气”的观点，在今天随着生物学的发展，已经可以较快地找到致病病原体，目前的传染病病名分类方法，即以病原体结合病原体致病特点进行分类命名为主，值得借鉴。故而笔者认为无需再给予诸如“风温、春温”及“痧”等之类的病名。

三者，中医病因病机方面。前3例患者病情均较轻浅，以发热、皮疹、目赤为主要症状，皮疹均有瘙痒表现，查咽部均有充血、咽干不适症状，病例3有明显咽痛，前3例病例分别于发病的第1、2、3天出现皮疹，疹色红，舌色红，温热性质明显，温热夹风挟火上扰而目赤，皮疹瘙痒为风、热表现，但有舌体略胖，舌苔微腻，关节疼痛症状，为温热夹湿表现。温热疫毒夹风上扰清窍，夹湿伤及脾胃、留置经络。疹为风热伏肺，内窜营分，郁于血络，外显于肌表而成，此乃“疹发太阴”“疹发于肺”，无咳无痰，知邪气主要在经不在脏，其病变在上焦，其治疗方法当从上焦温热类疾病求之。发热、恶寒、咽部不适，为邪气在卫分、气分，风热之邪具火热上炎之性，肺经风热上扰于目而致目赤，肺合皮毛，风热之邪窜扰血络发于皮毛而为疹。患者始终无心烦躁扰、舌绛等证，邪气尚浅，尚未入于营分、血分。第4例患者病情明显偏重，起病高热，未出现皮疹，但咽痛明显，且有呃逆症状，现代医学检测明显异常，血液系统异常，血小板下降，凝血功能异常，有出血倾向，有热盛耗血动血之倾向。中国目前只有少数输入性病例，没有见到寨卡病毒病相关孕妇导致胎儿小头畸形的情况发生，对这类病人的中医信息缺少资料，但根据中医理论经验，认为可以推测其病机为温热病邪为患，热入血室，当清营凉血，透邪外达。

四者，中医治则分析。本病为肺经郁热夹风夹湿，治法当宗叶天士先生之法：“温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”方药可依据吴鞠通先生“银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方”化裁。拟定基本处方：金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、淡竹叶、芦根、桔梗、甘草、丹皮、生地、滑石，酌情再予加减。消化道症状较重者应注意清热化湿，如青蒿、藿香、佩兰之类。重症患者血小板降低，消化道症状重，转氨酶升高，凝血功能异常，存在肝胆湿热，已有明显耗血动血倾向，可宗余师愚清瘟败毒饮思路治疗。

3 现代医学对寨卡病毒病的认识及中医应对的价值分析

寨卡病毒病是一种自限性急性传染病，症状持续3～7天缓解，预后良好，重症与死亡病例罕见。病毒主要通过埃及伊蚊传播，白纹伊蚊、非洲伊蚊和黄头伊蚊也可传播该病毒[11]，但母婴传播[12]、血液传播[13]和性传播[14]也有报道。该病绝大多数临床症状轻微，以发热、皮疹、结膜炎为主要表现，呼吸道症状轻微，皮疹特点为充血性斑丘疹，伴轻度瘙痒，部分伴有关节疼痛及腹泻，本组轻症病例的特点与研究报道相符[15-18]，但重症病例同时出现严重肝损害及凝血功能紊乱为中国首次报道[10]。

寨卡病毒病之所以备受关注，主要原因在于已有明确证据表明该病毒感染与新生儿小头畸形相关，与神经系统疾患聚集相关，对人类造成严重影响，再者本病毒呈现全球扩散趋势，Lancet发表的论文指出在非洲及亚太地区有20～60亿人口居住在具有本病传播媒介及合适的气候条件将有利于寨卡病毒病的传播，中国有大量的旅行者及常驻居民将受到影响[19 ]。且本病导致的新生儿小头畸形、格林-巴利综合征等将对国家的发展和医疗带来巨大的挑战。

目前本病尚无有效的治疗方法，有研究者通过在人肝癌细胞系对美国FDA批准的774种药物进行筛查[20]，发现超过20种药物有抗寨卡病毒活性，为药物进一步研究提供了基础。虽然中医理论存在一定的局限性，许多问题尚无法通过现代科学技术印证。但中医在传统理论基础上提出治法及方药，仍然可以为本病的治疗提供治则，相信可以改善患者临床症状，缩短病程，降低病毒对身体造成的远期影响。

笔者认为传染病多属于中医疫病学范畴，中医对这类疾病的认识不仅是病原微生物，而是病原体作用于人体之后，通过对人体发生感染之后形成的证候来分析和认识。中医的治疗方案也不仅是抗病原微生物这一个方面，而是建立在对人体状态认识基础上的综合处置。本文通过4例输入性寨卡病毒病进行中医分析只是管窥一豹，为应对寨卡病毒病的中西医结合防控工作提供参考，但还有待进一步深入研究。中西医结合是历史走向的必然，也是特色和优势，近年来中国中医介入传染病的程度已有所改善，但仍需进一步加强[21]，中西医结合在给予医生和患者另一种选择的同时，也为医学的融合发展提供实践基础。近年来，中国通过国家层面颁布的传染病诊疗指南或方案，其中也多含有中医建议，寨卡病毒病就是其中之一，中国2016年出版了中西医专家共识[22]，在2019年出版的寨卡病毒病中国防治专家共识中也纳入了中医部分[23]，这是中医领域可喜的进步，但是目前病例少，经验不多，各种观点仍需通过基础或临床研究进行验证。