试析《针灸大成·医案》中的施治方法与诊治思路

张琪棋

《针灸大成》成书于明万历年间，由杨继洲所撰，该书参考明以前二十多部针灸学著作，正如该书《针道源流》中提到的“总辑以上诸书,类成一部”。书后还记载了杨继洲行医多年来的医案以及临床经验31则，共33例，涉及了内、外、妇、儿等各科病症，是《针灸大成》中临床分量最重、价值最高的部分[1]。因此，本文通过整理杨继洲医案中诊治方法和学术思想，以期为后世临床诊治疾病提供方法和思路。

1 《针灸大成》33例医案的展示与比较

1.1 根据治疗方法分类

整理《针灸大成·医案》中各医案的治疗方法，将治疗方法分成单纯针刺法、单纯艾灸法、单纯方药法、针灸并用法、针药并用法、灸药并用法、针灸药并用法共7种方法。其中，有13例医案运用针灸结合的方法，9例医案单纯运用针刺治疗，4例医案单纯使用中药治疗，4例医案运用针药结合的方法，1例医案单纯使用灸法，1例医案使用灸药结合的方法，1例医案针灸药三种方法共同使用。由此可见，杨继洲在治疗疾病时，遵循针灸药并重的学术思想。这种学术思想在《诸家得失策》中也多次提及“故其致病也……故药与针灸不可缺一者也” “然而疾在肠胃，非药饵不能以济；在血脉，非针刺不能以及；在腠理，非熨焫不能以达，是针灸药者，医家之不可缺一者也” 。

总结《针灸大成·医案》中对不同病症选用的治疗方法可知，急症多用针刺治疗，慢性疾病多选用药物或针灸结合治疗[2]，且急症一般只用一种方法来救急，而慢性病则会采取多种方法配合调护。如“文选李渐庵公祖夫人，患产后血厥，两足忽肿大如股，甚危急”，杨继洲选用针刺足三阴经的穴位来调理冲任，冲任调畅则疾病也就痊愈了。在治疗张少泉公夫人痫证二十余载的病症时，由于痫证日久，痰浊已深，杨继洲先针刺鸠尾、中脘，肩髃、曲池来定痫，后用化痰健脾之药来祛痰以治其本，以针救急，以药救本，也体现了杨继洲针药皆不可废的学术思想[3]。陈文裕等[4]运用针灸结合滋肾填精方治疗不孕症发现，针药结合的方法能够有效改善子宫内膜厚度、形态、血流等方面，妊娠率高于单纯针刺或使用西药的方法。可以看出，针灸药结合使用能够增强治疗效果，临床有很好的疗效。现代学者将针灸药三者之间的关系概括为同效相须、异效互补和反效制约的关系[5]，认为只有将三者有机结合起来，发挥其各自的特点和优势，才能获得优于单一疗法的效果。

1.2 根据取穴数量分类

由表1可知，取单穴的医案共10例，占所有医案的34.48%，取双穴的医案共9例，占所有医案的31.03%，取三穴的医案共6例，占所有医案的20.69%，取四穴的医案共1例，占所有医案的3.45%，另外，还有选用经脉、原穴以及十三鬼穴的医案各1例，均占所有医案数的3.45%。

由此可知，杨继洲在诊疗疾病时，遵循选穴精少的原则。例如他在治疗瘫痪卧床不起的病症时，单用足少阳经和足太阳经的交会穴环跳，起到了疏通两经气血，通经活络止痛的功效。蒲红春[6]进行的扬刺环跳穴治疗坐骨神经痛41例的研究发现，选取单个穴位环跳穴治疗坐骨神经痛，治疗有效率达90.24%, 而对照组常规进行选穴针刺的有效率仅为71.43%。在治疗痔疾时，杨继洲选择了对长强穴进行先针刺后艾灸的方法，起到了益气消瘀的功效。这些都体现了他在《头不多灸策》中提出的“不得其要，虽取穴之多，亦无以济人”的观点。

表1 《针灸大成·医案》中的取穴数目

总结《针灸大成》全书中的运用单穴的处方发现，采用单穴的处方占全书针灸处方的28.8%，是所占比例最高的取穴数目[7]。现代学者总结了现代单穴临床应用的医学专著，发现采用单穴能够治疗的疾病可达14个类别，342个病症[8]，田英敏等[9]发现电针刺激单穴治疗腰椎间盘突出症的疗效明显高于常规取穴方法。由此可见，单穴治疗疾病不仅主治范围广且疗效好。因此，精少取穴的方法在临床不仅有良好的治疗效果，患者受到的痛苦也会减少。

1.3 《针灸大成·医案》中特定穴的频数统计

归纳《针灸大成·医案》中涉及穴位的特定穴属性，整理见表2。通过表2可以看出，杨继洲治病擅用特定穴，其临床治疗疾病具有用穴巧妙的特点。在所有特定穴中，募穴和八会穴选用频次最高。在治疗小儿疳证、痢疾、痫证、梅核气等多种疾病时，均选用了膻中、中脘、章门，它们既是募穴同时也是八会穴，凡属于脏、腑、气、血、筋、脉、骨、髓的疾病，均可以取八会穴来治疗，而募穴又是与脏腑之气联系最密切的穴位，因此，选用八会穴和募穴对于治疗脏腑疾病有很好的疗效[10]。现代学者对古今文献中八会穴使用总结发现，中脘、章门和膻中常相互配伍使用，可以用来治疗脾胃病、糖尿病、呃逆等临床各科疾病[11]。另外，杨继洲在治疗颈项肿痛时还提到了选用原穴来疏通气血，运用络穴和八脉交会穴内关治疗痫证、厥证、伤寒等多种疾病，这均体现了杨继洲擅用特定穴、用穴巧妙的特点。

1.4 《针灸大成·医案》中特殊的治疗

在《针灸大成·医案》中，杨继洲在运用针灸治疗疾病时还运用了很多特殊的操作手法以及补泻手法，整理见表3。其中共有6例病案明确提出了针刺手法，有4例属于九阳六阴补泻法，1例属于生成补泻法，1例属于盘针法。譬如痞证属于有形之邪聚于内，故在治疗痞证时，杨继洲选用盘针之法来直攻其邪；治疗膈气之疾时，杨继洲通过六脉沉涩辨出本病属于本虚标实之证，应当攻补兼施，故取膻中行六阴之数的泻法，用以行气通滞；用气海行九阳之数的补法，用以补气培元，标本兼治，疾病得愈。治疗心痫时，根据灵龟八法，刺照海、列缺，灸心俞，行生成补泻之法，宁心安神，用以定痫。

表2 《针灸大成·医案》中的穴位特定穴属性

表3 《针灸大成·医案》中特殊治疗手法

杨继洲临床治疗疾病重视手法，讲求补泻。在《针灸大成·穴有奇正策》中，杨继洲将补泻之法比做“老将用兵，运筹攻守”，要能够做到“时可以补而补，时可以泻而泻，……或补泻可并行，则并行之”，这样才能做到治病临危不乱，施治得当。《针灸大成》书中也记载了很多补泻理论和补泻手法，他根于《内经》《难经》等诸多理论，总结了历代医家的临床经验，并在《针灸大成·三衢杨氏补泻》中阐述了二十四种复式补泻手法，其中有11种出自对其他著作的总结，有9种属于杨继渊自创，另有4种是对补泻原则和方法的总结[14]。另外，在补泻的具体操作上，杨继洲也有诸多创新，譬如在行呼吸补泻时，杨继洲认为呼气时阳气出，吸气时阴气入，故可以根据病症的阴阳寒热虚实来行呼吸补泻；行提插补泻时，又提出了“天、人、地”三部以及根据病情选用“初九数” “少阳数”等方法，相较于明代其他医家对于补泻手法的论述更加丰富[15]。

在《针灸大成·经络迎随设为问答》篇中，杨继洲首次提出了“刺有大小”的理论，认为补泻手法亦有强弱[16]。吴月琴[17]总结杨继洲针刺补泻特点有三：(1)论刺有营卫、经脉之分；(2)论刺有纠“阴阳易居”之用；(3)论刺有大小之别。以上体现了杨继洲对针刺补泻手法的独到见解，创明代补泻手法之先河。现代实验研究发现，治疗瘀阻脑络型眩晕患者时，运用适当的补泻方法对所选穴位进行补泻，可以有效改善患者VA、BA、以及MCA脑血流量指标，治疗效果显著[18]。韩友栋等[19]将徐疾补法、徐疾泻法、平补平泻法用于治疗冠心病患者，观察患者心功能发现，三种方法均能增强心功能，徐疾补法疗效最好，平补平泻法次之，徐疾泻法居后，表明不同的刺激量和刺激手法临床效果有差异。因此，重视针刺手法，选用合适的补泻方法临床效果显著。

2 杨继洲诊治思路浅析

2.1 辨证求本，审因问脉

在杨继洲《针灸大成》33例医案中发现，有12例提到了治疗时发生失治误治会导致的后果。如治疗疳证时，杨继洲发现病人在脾胃旁有积块，是由于积块的出现导致了疳证的发生，故杨继洲提出，要治疗积块以治其本，否则疾病不能痊愈；治疗臂上结核时，他人皆说是肿毒，而杨继洲认为是痰核结于皮里膜外，故针灸曲池来化痰散结，病症得痊，若当肿毒而用托里之品，则会损伤脾胃清纯之气。他在《诸家得失策》中提到要“究之以主客标本之道，迎随开阖之机” 。由此可见，杨继洲在诊疗疾病时重视疾病的标本根结所在，这也是治病必求于本的体现。此外，《标幽赋》中云：“明标与本，论刺深刺浅之经。”《席弘赋》中也提出“用针补泻分明说，更用搜穷本与标”的说法，这表明不仅在诊断疾病时需要明辨标本，在运用手法补泻时也要根据标本虚实来操作。

明辨标本，这需要有精湛的诊断方法。杨继洲擅用脉诊，《经络迎随设为问答》篇中杨继洲就提出根据脉象来选择适当的补泻方法：如脉急者，深内而久留针；脉缓者，浅内而疾发针；脉大者，微出其气；脉滑者，疾发针而浅内之；脉涩者，随其逆顺久留之，按而循之，已发针应当疾按其穴，勿出其血；脉小者，饮之以药。《灵枢》也有云：“凡将用针，必先诊脉。”《针灸大成》记载的医案也体现了诊脉的重要性。在《针灸大成·医案》的33例医案中，有12例提到了杨继洲根据脉象来辨别疾病。如杨继洲在治疗产后血厥时，诊得其脉芤而歇止，可知这是由于产后恶露未尽，又兼风邪所乘，导致气机逆乱，邪正相搏。治疗手臂不举之症时，杨继洲通过诊脉得知痰在经络，并非诸医所说的虚寒证，故针肺俞、曲池、手三里，配合方药化痰除湿；治疗发热、头眩、目涩、手挛、食少等多种症状混杂的疾病时，诊脉显得更为重要。杨继洲根据脉浮弦诊得该病乃是过用养血补脾之剂，故选择清热之品，可热退身凉病痊矣。这皆体现了“属意病者，审视血脉者，刺之无殆”的理论。

2.2 重视源流，不拘古方

杨继洲治病重视追本溯源，如他在治疗痞证时，就记录了《易经》中对“痞”的描述，指出“痞者，否也”，乃万物不通之义，故痞证的病机与气血经络不通而聚集有关。在治疗厥证时，杨继洲引用了《素问· 举痛论篇》中“百病皆生于气” ，阐明了此病与气机逆乱有关[13]。 此外，杨继洲又在该病案后记录了《内经》中运用五行相胜理论治疗情志病的方法，并劝导各医家不要荒废这种治疗方法。治疗伤寒病时，杨继洲又阐释了“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”的理论，根据脉之顺逆，辨别病情的发展阶段，可以窥见杨继洲诊病时忠于理论源流的思想。

然而，在重视理论基础的同时，杨继洲治病又不拘于古，有自己的临床思考与临床实践。在《针灸大成》记载的33则医案中，有两则提到了人神禁忌。在治疗痢疾腹痛以及厥证时，《人神禁忌》中云当日不可针灸，但由于患者病情急迫，杨继洲打破了这一禁忌，取得了很好的疗效。另外，杨继洲对《内经》中提出的肠癖下血有自己的见解。他认为虽然《内经》中提出该病与肠胃有关，但该病的根本在于肛门中的痔核[20]，因此治病取局部穴位才能真正治疗疾病之所在。除此之外，杨继洲对于灸法灸量也有自己的见解。“公子箕川公长爱，忽患惊风，势甚危笃，灸中冲、印堂、合谷等穴，各数十壮，方作声。若依古法而止灸三五壮，岂能得愈？是当量其病势之轻重而已”，杨继洲认为，治病应当根据病情轻重来决定刺激量的大小，若刺激量使用不当，则会治疗失宜，贻误病情。

2.3 提倡早治，注重医德

杨继洲治病具有预见性。在论治痞块、癥瘕、积聚时，杨继洲以“详取块中”，来消有形之邪，这与当今治疗运用手术切除肿瘤的思路不谋而合。同时，杨继洲提出“大凡腹中有块，不问男妇积聚、癥瘕，俱为恶症，切勿视为寻常。初起而不求早治，若待痞疾胀满，已成胸腹鼓急，虽扁鹊复生，亦莫能救其万一，有斯疾者，可不惧乎！”，他认为，治疗痞块、积聚、癥瘕等有形之邪产生时，应当尽早治疗，不应延误病机。孙建等[21]研究胰腺囊性肿瘤手术治疗时机发现，由于胰腺囊性肿瘤恶变可能性大，肿瘤病理类型难以确认，且发展迅速，故都应该尽早进行手术治疗。由此提示，治疗肿瘤等有形之邪时，一是要循病之根本，刺病之所在；二是要尽早发现，尽早治疗，为治疗疾病争取时间。

另外，《针灸大成》医案中提出的医德问题也值得后人思考。杨继洲提到：“视今之嫉贤妒能者，为何如哉？”他认为，作为医者，要以医术为重，而不应该有同业相轻这样的恶习，给后世深刻的思考。另外，杨继洲治病不辞辛劳，不惮路远，有病即治，也给后世从医治病提供了典范。

3 小结

总结《针灸大成·医案》中所记载的33则病例，可以得出，杨继洲治病时通过诊脉来分清标本虚实，遵循治病求本原则，重视理论源流，临证运用灵活，但不拘于古方，其思想的先进性在当时的时代背景下十分可贵。在治疗时，遵循选穴精少，用穴巧妙的原则，擅用特定穴，并能根据症状选择适当的补泻手法。同时，针灸药并用，力求通过将针灸药三种方法的融会贯通来达到最佳的治疗效果。另外，他提出的肿瘤要早治以及医者的医德问题也值得后世医家进一步思考。然而，杨继洲在《针灸大成》中对医案仍有论述不完善的方面，对后世分析其症状以及病因病机具有迷惑性，且后世医家对这33例医案所归属的疾病意见仍有分歧。因此，未来学者需要根据医案的临床表现及其治疗过程，更加细致地分析推断出各医案的根本病机，进一步进行探讨，规范统一意见，才能更好地指导分析杨继洲临床诊治的思路与方法。