改良后外侧入路支撑钢板固定对后侧Pilon骨折患者术后骨折愈合及踝关节功能的影响

李凯锋

（郑州市管城中医院 外科，河南 郑州450047）

后侧Pilon 骨折发病率约占Pilon 骨折总人数的5.6%，多由旋转及垂直压缩双重暴力所致，若治疗不及时或处理不当，可引发步态姿势异常，严重影响患者生活质量［1-2］。临床治疗后侧Pilon骨折多以切开复位内固定为主，但其存在一定局限性，可增加复位难度，易损伤踝关节韧带，提高骨折再移位、创伤性关节炎等并发症发生风险，延长术后功能恢复进程。因此积极探索一种高效手术方案至关重要。基于此，本研究选取78 例后侧Pilon 骨折患者，经分组对比，探讨改良后外侧入路支撑钢板固定对术后骨折愈合及踝关节功能的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取郑州市管城中医院2016 年10 月至2018 年6 月收治的后侧Pilon 骨折患者78 例，手术方案不同分为支撑钢板组与空心钉组各39 例。两组基本资料（性别、年龄、受伤至手术时间、体质量指数、Haraguchi 分型［3］、致伤原因）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较 （n=39）

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 ①均经X 线摄片、CT 等影像学检查确诊为后侧Pilon 骨折；②局部肿胀、皮下淤血、关节活动障碍；③存在明确踝部外伤病史；④均为闭合、新鲜骨折；⑤符合手术指征；⑥临床资料完整；⑦患者或家属知情并签署同意书。

1.2.2 排除标准 ①存在手术禁忌证者；②畸形发育者；③合并踝关节损伤或风湿性关节炎者；④凝血机制紊乱或活动性出血者；⑤肝肾等重要脏器器质性病变者；⑥既往有激素服用史者；⑦伴有严重骨质疏松者；⑧精神行为异常者。

1.3 方法

两组术前均接受血常规、12 导联心电图等基础检查，明确骨折类型、损伤程度。

1.3.1 空心钉组 实施前向后空心钉固定。行仰卧位或漂浮体位，腰硬联合麻醉。于踝关节后外侧行1 个切口，完全暴露腓骨肌腱前方腓骨骨折，实施骨折复位，应用钢板固定。利用C 型臂X 线透视机复位后踝骨折块，由前往后置入空心钉（2 枚）固定，复位准确满意后，置入引流管，逐层缝合切口。术后实施肢体制动，应用1 次常规抗生素，石膏外固定6 周。生成骨痂后，遵循循序渐进原则，逐步过渡至完全负重功能训练。

1.3.2 支撑钢板组 实施改良后外侧入路支撑钢板固定。行仰卧位或漂浮体位，取腰硬联合麻醉。患肢应用充气止血带，术前结合CT 检查定位骨折块位置，以腓骨骨折线为中点，在腓骨与跟腱外侧9.0 cm 处，即后外侧入路行1 个弧形切口，注意避开腓肠神经，逐一分离皮肤、皮下组织，完全显露腓骨骨折端，复位外踝骨折，并于腓骨外侧或后外侧置入钢板固定。切开深筋膜、腓骨长短肌支持带，完全暴露并往外侧牵拉腓骨长短肌腱，以充分显露踇长屈肌，向内侧牵拉踇长屈肌，完全显露后侧骨折，直视条件下复位骨折块。利用C 型臂X 线透视机确认骨折复位准确后，置入支撑钢板固定；再次利用C 型臂X 线透视机明确内固定位置后，留置负压引流管，逐层缝合切口。术后予以1 次抗生素，术后24 h 进行踝关节、足趾屈伸功能锻炼，术后6 周内尽量减少患肢负重活动。

1.4 观察指标

①对比两组围手术期相关指标（手术用时、术后完全负重时间、术后骨折愈合时间、住院天数）。②术后随访12 个月，支撑钢板组脱落2 例，空心钉组脱落3 例，脱落病例不计入踝关节恢复效果研究。以美国骨科足踝外科医师协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分量表［4］评估两组患者术后12 个月踝关节恢复效果，分为优（90～100 分）、良（75～89 分）、中（50～74 分）、差（＜50 分）。将≥75 分计入优良率。③术后随访12 个月，支撑钢板组脱落2 例，空心钉组脱落3 例，脱落病例不计入生活质量研究。以生活质量综合评定问卷-74（Generic Quality of Life Inventory 74， GQOL-74）评估对比两组患者术前、术后12 个月生活质量，总计0～100 分，分值与生活质量呈正相关。④统计两组患者并发症（切口延迟愈合、骨折再移位）发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；等级资料（Haraguchi 分型）用百分率（%）表示，采用Ridit 分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期相关指标比较

两组组手术用时、住院天数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；支撑钢板组患者术后完全负重时间、骨折愈合时间较空心钉组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围手术期相关指标比较 （n=39，± s）

表2 两组患者围手术期相关指标比较 （n=39，± s）

组别支撑钢板组空心钉组t值P值手术用时/h 1.23±0.26 1.26±0.27 0.500 0.619术后完全负重时间/周15.03±2.49 17.82±3.83 3.814＜0.001术后骨折愈合时间/月4.63±0.85 5.18±0.70 3.119 0.003住院天数/d 13.18±2.57 13.65±3.19 0.717 0.476

2.2 两组患者踝关节恢复效果比较

支撑钢板组术后12 个月优良率为91.89%，高于空心钉组的75.00%，差异有统计学意义（χ2=4.573，P=0.033），见表3。

表3 两组患者踝关节恢复效果比较 ［n(%)］

2.3 两组患者GQOL-74 评分比较

两组患者术前GQOL-74 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；支撑钢板组术后12 个月GQOL-74 评分较空心钉组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者并发症情况比较

支撑钢板组出现1 例切口延迟愈合；空心钉组出现2 例骨折再移位，1 例切口延迟愈合。支撑钢板组并发症发生率为2.56%（1/39）与空心钉组的7.69% （3/39） 比较差异无统计学意义（χ2=0.264，P=0.608）。

表4 两组患者GQOL-74 评分比较 （± s，分）

表4 两组患者GQOL-74 评分比较 （± s，分）

注：支撑钢板组脱落2 例，空心钉组脱落3 例。

组别支撑钢板组空心钉组t值P值n 37 36术前62.49±8.33 63.27±7.52 0.420 0.676术后12个月83.05±5.14 75.86±4.98 6.068＜0.001 t值12.777 8.375 P值＜0.001＜0.001

3 讨论

目前临床治疗后侧Pilon 骨折关键在于恢复关节面光滑，最大程度恢复患肢功能，以降低致残率［5］。前向后空心钉固定作为现阶段临床针对后侧Pilon 骨折常用的固定方案，可借助空心钉拉力作用，固定骨折端水平面拉力，减少后方软组织剥离，有助于避免损伤骨折端血运，但由于空心钉固定纵向剪切力较大，易诱发切割固定效应，降低固定效果［6］。

近年来随医疗技术不断革新，改良后外侧入路支撑钢板固定在临床骨折治疗中得到广泛应用。与前向后空心钉固定相比，改良后外侧入路支撑钢板固定具有以下优势：①仅需在腓骨与跟腱外侧行1 个弧形切口，即可充分显露骨折端，有助于提高复位精准度，避免损伤腓肠神经；②使用支撑钢板固定后侧Pilon 骨折块，不仅可为骨折部位提供强有力支撑，还能促进术后骨折愈合。同时，高懋峰等［7］研究发现，后侧Pilon 骨折患者应用后外侧入路支撑钢板内固定治疗，手术入路清晰，可减少创伤，且其骨折临床愈合时间平均仅为2.1 个月。本研究结果显示，支撑钢板组术后完全负重时间、骨折愈合时间较空心钉组短（P＜0.05）。提示改良后外侧入路支撑钢板固定应用于后侧Pilon 骨折患者，能显著缩短术后骨折愈合时间。另外相关资料显示，急性机械性损伤、关节出血、力线异常或关节不稳定所致负荷过度是关节内骨折发生软骨退行性病变的重要因素［8］。而改良后外侧入路支撑钢板固定可一次性显露后踝、内踝及踝关节正中关节面，提高复位满意度，且由内向外依次固定后踝内侧骨块，有利于减少剥离胫后肌腱腱鞘组织，降低内固定物对胫后肌腱的影响，促进术后踝关节功能改善。本研究数据表明，支撑钢板组术后12 个月关节恢复优良率为91.89%，高于空心钉组（P＜0.05）。说明改良后外侧入路支撑钢板固定应用于后侧Pilon 骨折患者能显著提高踝关节功能。本研究还发现，两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；支撑钢板组术后12 个月GQOL-74 评分较空心钉组高（P＜0.05）。可见改良后外侧入路支撑钢板固定应用于后侧Pilon 骨折患者可改善患者生活质量，且不会增加并发症发生风险。

此外，应用改良后外侧入路支撑钢板固定的同时应注意以下方面：①术前严格评估患者骨折程度，熟练掌握局部解剖情况，以防损伤重要组织。②腓骨骨折固定时，应避免使用过低内固定物，以防磨损肌腱，增加腓骨肌炎发生率，延长术后康复进程。

综上所述，改良后外侧入路支撑钢板固定应用于后侧Pilon 骨折患者，能显著缩短患者术后骨折愈合时间，提高患者踝关节功能及生活质量，且不会增加并发症发生风险，安全性高。