COOK宫颈扩张球囊配合缩宫素在妊娠期高血压疾病引产中的应用

肖淑芳 宋建国

[摘要] 目的 探討COOK宫颈扩张球囊配合缩宫素静滴在妊娠期高血压疾病引产中应用的有效性及安全性。 方法 回顾性研究我院2019年1～12月收治的有引产指征的妊娠期高血压疾病患者173例（均为妊娠期高血压及非重度的子痫前期），宫颈Bishop评分<6分，其中行COOK宫颈扩张球囊配合缩宫素静滴引产的80例孕妇为观察组，另外93例直接行小剂量缩宫素静滴引产的孕妇为对照组，分析比较两组宫颈Bishop评分、血压变化、临产时间、总产程时间、剖宫产率、新生儿窒息、产后出血、重度子痫前期发生、产褥感染等情况。 结果 干预后，观察组宫颈Bishop评分明显高于对照组，观察组促宫颈成熟有效率为87.50%，对照组促宫颈成熟有效率为59.14%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）;临产后对照组血压升高明显，差异有统计学意义（P<0.05），分娩后两组产妇血压比较差异无统计学意义（P>0.05）;与对照组相比，观察组临产时间短、总产程短、剖宫产率低，重度子痫前期发生率低，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组在新生儿窒息、产后出血、产褥感染等不良结局方面差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 COOK宫颈扩张球囊在妊娠期高血压疾病促宫颈成熟及引产具备安全性及有效性，降低了不必要的剖宫产。

[关键词] 妊娠期高血压;促宫颈成熟;COOK宫颈扩张球囊;缩宫素;引产

[中图分类号] R719.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）16-0051-04

Application of COOK cervical dilatation balloon combined with oxytocin in induced labor of the patients with hypertensive disorder complicating pregnancy

XIAO Shufang   SONG Jian'guo

Department of Obstetrics and Gynecology，the First Hospital of Putian City in Fujian Province，Putian   351100，China

[Abstract] Objective To explore the effectiveness and safety of the application of COOK cervical dilatation balloon combined with intravenous drip infusion of oxytocin in induced labor of the patients with hypertensive disorder complicating pregnancy（HDCP）. Methods A retrospective study was conducted on 173 patients with induced labor indications and HDCP admitted to our hospital from January to December 2019，all of whom were with gestational hypertension（GH） and non-severe preeclampsia（non-SPE）， and with the cervical Bishop scores being less than 6. Among them，80 pregnant women who received COOK cervical dilatation balloon combined with intravenous drip infusion of oxytocin for induced labor were taken as the observation group，and 93 pregnant women who received direct intravenous drip infusion of small dose of oxytocin for induced labor were taken as the control group. The conditions of cervical Bishop scores，blood pressure（BP） changes，time of entering labor， total duration of labor， Cesarean section rate，neonatal asphyxia，postpartum hemorrhage， severe preeclampsia（SPE）， puerperal infection were analyzed and compared between the two groups. Results After intervention，the cervical Bishop scores of the observation group were significantly higher than those of the control group. The effective rate of cervical ripening in the observation group was 87.50%， while that in the control group was 59.14%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Since entering labor， the control group had a significant increase of BP and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05），while there was no statistically significant difference between the two groups of delivery women in BP after labor（P>0.05）. Compared with the control group，the observation group had shorter time of entering labor，shorter total duration of labor， lower Cesarean section rate and lower incidence of SPE， and the differences were all statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in adverse outcomes of neonatal asphyxia，postpartum hemorrhage and puerperal infection between the two groups（P>0.05）. Conclusion COOK cervical dilatation balloon is safe and effective in cervical ripening and induced labor of the patients with HDCP， which helps to avoid unnecessary Cesarean sections.

[Key words] Gestational hypertension（GH）;Cervical ripening;COOK cervical dilation balloon;Oxytocin;Induced labor

妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率为5%～12%，严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因[1-2]。妊娠期高血压疾病患者经积极治疗母儿状况无改善或病情持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施[3]。宫颈成熟度是引产能否成功的决定性因素，宫颈Bishop评分≥6分视为成熟，评分越高引产成功率越高，评分<6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟[4]。2009年《美国妇产科医生联盟引产指南》推荐使用双球囊装置机械性扩张宫颈促宫颈成熟[5]，我院2014年引进COOK宫颈扩张球囊促宫颈成熟，大大提高了高危妊娠引产成功率，有效降低剖宫产率，在引产方面取得满意临床效果。本研究对我院2019年有引产指征的妊娠期高血压孕妇（均为妊娠期高血压及非重度的子痫前期）分别使用COOK宫颈扩张球囊和小剂量缩宫素引产的效果进行回顾性比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～12月在我院产科住院的173例妊娠期高血压疾病的孕妇。纳入标准：均为妊娠期高血压及非重度子痫前期，诊断标准参照第9版《妇产科学》[3];单胎头位;无瘢痕子宫;胎膜完整;有引产指征;宫颈Bishop评分<6分;无阴道分娩禁忌证[6]。将两种引产方式利弊告知患者，选择行COOK宫颈扩张球囊配合缩宫素静滴引产的80例孕妇设为观察组，单纯行小剂量缩宫素静滴引产的93例孕妇设为对照组。两组年龄、孕周、平均产次、引产前血压、引产前宫颈Bishop评分等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

引产前两组孕妇血压均控制在150/100 mmHg以下，无其他自觉症状，胎心监护无负荷试验（non-stress test，NST）阳性，阴道分泌物检查指标正常，宫颈专人评分。均向孕妇签署引产同意书，讲解引产流程及注意事项，消除紧张心理。静滴缩宫素时均有专人管理，定时监测血压、持续胎心监护、调整缩宫素滴速。

1.2.1 观察组  使用美国库克公司生产的宫颈双球囊（型号：J-CRB-18400）。方法：晚6点胎心监护正常后，取膀胱截石位，常规外阴阴道消毒、铺巾，暴露宫颈，将COOK导管置入宫颈管内直至双球囊通过宫颈管，向子宫球囊内注入生理盐水20 mL并向外牵拉，直至阴道球囊在宫颈外口处，向阴道球囊内注入生理盐水20 mL，退出窥阴器，分别向子宫球囊和阴道球囊每次注入20 mL生理盐水至每个总量80 mL。部分患者放置COOK球囊后可自行进入产程，宫口扩张，球囊脱落;若出现胎膜早破、难以耐受、宫缩过强则取出球囊;否则次日早8点取出球囊，进行宫颈Bishop评分，达6分以上并人工破膜，观察羊水性状、胎心、宫缩情况，半小时后仍无规律宫缩按缩宫素引产使用方法规范静滴0.5%缩宫素引产，宫口开到3 cm后停缩宫素。在放置球囊前后、取出球囊后、静滴缩宫素前均测量血压，在整个静滴缩宫素过程中每2小时监测血压，持续胎心监护。如果人工破膜加缩宫素静滴48 h后未临产，视为引产失败。

1.2.2 对照组  早8点常规外阴消毒后行宫颈Bishop评分，测量血压，NST检查，无禁忌后直接行缩宫素引产，2.5 U缩宫素加入林格氏液500 mL静滴，滴速从每分钟8滴起，根据宫缩情况，每20分钟调整一次，每次增加8滴，直至每10分钟3次宫缩，每次宫缩持续30 s以上，最大滴速40滴/min。宫口开3 cm后停止静滴，进入产房。在整个静滴缩宫素过程中每2小时监测血压，持续胎心监护。若静滴10 h（到下午18：00）仍未能临产则停缩宫素，回病房休息，睡前可予地西泮10 mg静推镇静并软化宫颈。次日仍未能自然临产，继续原方案缩宫素静滴。连续3 d未能临产视为引产失败。

1.3 观察指标

①促宫颈成熟效果：采用Bishop评分法评价宫颈成熟度，≥6分表明宫颈成熟度高，<6分表明成熟度低，<3分表明成熟度极低，宫颈成熟度越高，则越容易引产成功[7]。本研究根据处理前后宫颈Bishop 评分情况判断促宫颈成熟效果。显效：宫颈Bishop评分提高>3分;有效：宫颈Bishop评分提高>2分;无效：宫颈Bishop评分提高<2分[8];总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%;②各时间段血压变化情况：包括干预前、临产后以及分娩后的收缩压和舒张压的比较;③分娩时间及结局情况：包括处理到临产所需时间、总产程时间、剖宫产率、新生儿窒息率、产后出血率、重度子痫前期发生率、产褥感染率等指标[6，9]。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0统计学软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2檢验，若不满足χ2检验的条件，则采用连续性校正χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预后12 h宫颈Bishop评分及成熟度效果比较

干预12 h后观察组宫颈Bishop评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;且观察组促宫颈成熟有效率为87.50%，对照组促宫颈成熟有效率为59.14%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组孕产妇各时间段血压变化情况比较

两组孕产妇血压均采取各时间段的血压平均值比较，发现两组临产后血压较干预前均有不同程度升高，而分娩后两组血压均有下降。干预前两组血压差异无统计学意义（P>0.05），临产后对照组血压升高明显，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。分娩后两组产妇血压比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组孕妇分娩时间及不良结局情况比较

观察两组孕妇均无子痫、胎盘早剥发生，但观察组中共3例病情发展为重度子痫前期，其中2例患者临产后血压达到160/110 mmHg以上，符合诊断重度子痫前期标准，1例出现新发的头晕、视物模糊症状，眼底检查发现视乳头水肿。对照组中共12例进展为重度子痫前期，其中10例血压升高达到诊断重度子痫前期的标准，2例出现血小板减少（血小板<100×109）。观察组中共16例行剖宫产终止妊娠，其中5例因胎心变化考虑胎儿宫内窘迫行剖宫产，因引产失败行剖宫产7例，因社会因素行剖宫产4例。对照组中共39例剖宫产，剖宫产率达41.94%，因引产失败行剖宫产25例，因社会因素剖宫产8例，因继发性子宫收缩乏力行剖宫产2例，胎儿宫内窘迫行剖宫产4例。两组孕妇重度子痫前期发生率、剖宫产率、临产时间、总产程比较差异有统计学意义（P<0.05），两组在新生儿窒息、产后出血、产褥感染等不良结局方面比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

妊娠期高血压疾病的病情复杂、变化快、分娩和产后的生理变化以及各种不良刺激等均可導致病情加重，及时合理干预，早防早治，避免不良结局的发生。适时终止妊娠是改善母婴结局最有效的处理措施[10-11]。我国剖宫产率常年居高不下，剖宫产对孕妇再次妊娠风险及社会经济压力均明显增大[12]。为降低剖宫产率，对无产科剖宫产指征，产科医生原则上会建议孕妇尽量选择阴道分娩。依据2015版《中华妇产科杂志临床指南荟萃》推荐妊娠期高血压引产的适应证：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37周，重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并且具备阴道分娩者[13]。对于单纯的妊娠期高血压、轻度子痫前期的患者妊娠满37周后不能自然临产，可采用合适的引产方式使产程发动，达到分娩的目的可以有效控制病情发展，降低剖宫产率，减少母儿不良结局。

妊娠期高血压疾病如何选择一种安全、有效的引产方法，是改善母婴围产结局的重要环节。产科医生应严格掌握妊娠期高血压疾病引产指征、规范操作，以减少并发症的发生。宫颈评分越高，表明宫颈成熟度越好，引产成功率就越高，宫颈Bishop评分<6分时，成功率20%，评分>9分时成功率可达100%[14]。若引产指征明确但宫颈条件不成熟，应采取促宫颈成熟的方法。促宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间[15]。传统的缩宫素静滴引产方法是安全的，但促宫颈成熟效果缓慢，引产时间长，长时间的宫缩疼痛刺激会使血压升高、影响休息、加重病情及并发症的发生，部分患者会失去引产信心，最终选择剖宫产[16]。引产效果较好的欣普贝生在临床使用中会引发较强的宫缩，有导致血压升高、胎盘早剥等风险，在妊娠期高血压疾病引产中的应用仍是有很多顾忌。COOK宫颈扩张球囊是一种非药物性的引产方法，通过内外球囊压力，持续机械性压迫和扩张宫颈，促进宫颈局部内源性前列腺素合成和释放，从而软化宫颈，诱发宫缩[17]。近年来，宫颈扩张球囊联合缩宫素引产成功率高，副作用小，已在产科高危妊娠引产中广泛应用。

本研究分析对比COOK宫颈扩张球囊配合缩宫素和传统缩宫素静滴两种引产效果，发现观察组促宫颈成熟效果、临产时间、总产程、剖宫产率、血压波动、重度子痫前期发生率等与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组促宫颈成熟效果差，引产时间过长、活动受限、长时间的宫缩疼痛刺激、血压升高、病情加重等均容易导致孕妇身心疲倦，失去阴道分娩信心，最终选择剖宫产。缩宫素引产过程中拒绝继续阴道试产而坚决要求剖宫产者达14.4%[18]。COOK宫颈扩张球囊促宫颈成熟效果明显、临产时间短，使用后可自由活动，晚上睡眠不受影响，产程时间短，减少宫缩疼痛刺激及引发的焦虑、血压升高等副作用，增加产妇分娩信心，明显降低剖宫产率。本研究发现COOK宫颈扩张球囊配合缩宫素引产宫颈并不增加胎盘早剥、新生儿窒息、产后出血、产褥感染等风险。

综上所述，在妊娠期高血压疾病分类中的妊娠期高血压和子痫前期（非重度）孕37周后的引产，COOK宫颈扩张球囊配合缩宫素的引产方法较传统的缩宫素更加安全、有效，值得临床推广使用。

[参考文献]

[1] Umesawa M，Kobashi G. Epidemiology of hypertensive disorders in pregnancy：Prevalence，risk factors，predictors and prognosis[J]. Hypertension Research，2017，40（3）：213-220.

[2] Li X，Zhang W，Lin J，et al. Hypertensive disorders of pregnancy and risks of adverse pregnancy outcomes：A retrospective cohort study of 2368 patients[J]. Journal of Human Hypertension，2020[Online ahead of print].

[3] 谢辛，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018：83-91.

[4] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）[J]. 中华妇产科杂志，2008，43（1）：75-76.

[5] ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology，ACOG Committee on Genetics，Society of Gynecologic Oncologists. ACOG Practice Bulletin No.103：Hereditary breast and ovarian cancer syndrome[J]. Obstet Gynecol，2009，113（4）：957-966.

[6] 冯群斐. 子宫颈扩张球囊用于足月妊娠产妇促宫颈成熟及引产效果观察[J]. 现代诊断与治疗，2018，29（11）：1683-1685.

[7] Anabusi S，Mei-Dan E，Hallak M，et al. Mechanical labor induction in the obese population： A secondary analysis of a prospective randomized trial[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics，2016，293（1）：75-80.

[8] 盖铭英，张建平，李扬，等. 控释前列腺素 E2 栓剂——普贝生用于足月引产的临床研究[J]. 中华妇产科杂志，2003，38（4）：210-212.

[9] 于娟. 宫颈球囊扩张器对足月妊娠引产孕妇宫颈成熟，分娩以及母婴结局的影响[J]. 临床研究，2019，27（9）：71-72.

[10] 支佩颖. 妊娠期高血压疾病引发早产母婴结局状况及临床对策研究[J]. 中国妇幼保健，2019，34（21）：4883-4885.

[11] 胡玉. 妊娠期高血压疾病患者终止妊娠时机对母婴预后的影响[J]. 吉林医学，2019，40（12）：2839-2841.

[12] 潘方利，梁权芳，周银. Cook宫颈扩张球囊促宫颈成熟并引产的有效性、安全性探讨[J]. 中国现代药物应用，2017，11（15）：6-8.

[13] 郎景和. 中华妇产科杂志临床指南荟萃（2015版）[M]. 北京：人民衛生出版社，2015：167-168.

[14] Rath W. A clinical evaluation of controlled-release dinoprostone for cervical ripening-a review of current evidence in hospital and outpatient settings[J]. Journal of Perinatal Medicine，2005，33（6）：491-499.

[15] Smith R. Parturition[J]. N Engl J Med，2007，356（3）：271-283.

[16] 涂志华. 宫颈扩张球囊与小剂量催产素促宫颈成熟并引产的效果及新生儿结局对比[J]. 现代诊断与治疗，2017， 28（13）：2373-2375.

[17] 张莉燕. 宫颈扩张球囊在足月妊娠中促宫颈成熟及引产的效果[J]. 实用妇科内分泌杂志，2016，3（14）：44-45.

[18] 杨霄，罗丹. COOK 宫颈扩张球囊促宫颈成熟并引产的有效性，安全性及使用技巧[J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版），2014，10（3）：300-304.

（收稿日期：2020-03-02）