急性豆纹动脉梗死患者短期预后的影响因素分析

赵家爱，王鹏，李芳

(锦州医科大学附属第一医院神经内科，辽宁 锦州 121000)

穿支动脉病(branch atheromatous disease，BAD)是脑深部穿支动脉起始段与微栓子或交界性动脉硬化斑块有关的狭窄或闭塞，并可导致内囊或脑桥的小梗死病灶[1]。BAD分为两种不同类型：脑桥旁正中动脉(paramedian pontine，PPA)梗死和豆纹动脉(lenticulostriate artery，LSA)梗死。目前认为BAD在急性期易出现早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)，且END的速度范围、预测因素及进展机制尚不明确[2]。BAD与任何特定血管危险因素之间的一致关联性未被检测到[3]。LSA起源于大脑中动脉M1段，呈波纹状向上走行，是BAD中常见的病变血管。本临床研究纳入研究对象为急性LSA梗死患者，以其短期预后为结局，旨在找出能改善其短期预后的因素及可能的机制，为临床评估急性LSA梗死预后提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2017年1月至2018年12月在我院神经内科住院的112例(45～80岁)急性LSA梗死的患者。纳入标准：(1)有神经系统缺损症状且发病时间≤ 2 d；(2)诊断符合1995年第四届脑血管病会议修订的脑血管疾病诊断标准，确诊为脑梗死；(3)符合LSA 型BAD的诊断标准：在水平位头颅MRI+DWI上豆纹动脉供血区梗死灶直径大于15 mm且达3个层面以上；头MRA或头颈CTA证实支配病灶区的主干动脉无严重狭窄(<50%)或闭塞，心电图及心脏彩超证实无明显心源性栓子来源[4]。排除标准：(1)严重心、肝、肾疾病及出血性倾向患者；(2)各种有明确病因的白质改变，如CO中毒；(3)头颈CTA提示大动脉有≥50%狭窄的患者；(4)近期发生感染者；(5)白细胞减少者；(6)因各种原因不能完善检查者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 入院时记录基本信息，包括性别、年龄、吸烟史 、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、评估记录基线NIHSS、完成并记录基线TCD测量的MCA-PI值、完善头MRI(T1、T2、Flair、DWI)、头MRA+颈部血管彩超或头颈CTA检查、完善心电图、心脏超声检查；入院第2日：清晨空腹抽血化验血常规、肝肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、红细胞压积、Hcy、hs-CRP；入院后第14天：完成并记录MCA-PI值、记录治疗方案(包括抗血小板治疗、抗凝治疗、他汀治疗、马来酸桂哌齐特治疗)、其他治疗、评估并记录MRS。

1.2.2 研究技术概述 (1)脑梗塞严重程度-NIHSS评分：采用NIHSS评估患者入院时脑梗死严重程度,脑梗死严重程度分级如下：轻度(NIHSS评分0～6)、中度(7～14分)、重度(≥15)；(2)卒中结局评估-MRS：应用0～6级评分，0级为完全无症状，6级为死亡。MRS≤2视为预后良好，MRS>2视为预后不良；(3)血流动力学指标-MCA-PI值的测算：完成入院当日及入院后第14天后的TCD检查， PI值计算如下，收缩期峰值速度-舒张末期速度/MFV(最大血流速度)，正常PI范围0.6～1.1，当PI值≥1.2表明远端阻力增加。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，两组间的比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，组间比较行卡方检验；采用二元Logistic 回归分析对急性LSA梗死患者影响预后的因素进行分析，进一步应用两独立样本t检验在预后良好组进行亚组分析。

2 结 果

2.1 LSA梗死预后的影响因素单因素考察

单因素分析结果表明，吸烟史、基线NIHSS评分、入院后第14天MCA-PI水平、抗血小板、抗凝治疗、他汀治疗、马来酸桂哌齐特治疗在两组间差异有显著性(P<0.05)，见表1。

2.2 LSA梗死预后的独立影响因素Logistic分析

将单因素分析有统计学意义的指标作为自变量，以患者短期预后为因变量(0=良好，1=不良)，进行二元Logistic回归分析，结果显示，基线NIHSS水平、入院后第14天MCA-PI水平、马来酸桂哌齐特治疗是影响LSA梗死预后的独立因素，见表2。

表2 LSA预后影响因素的二元Logistic回归分析

2.3 马来酸桂哌齐特治疗与入院后第14天MCA-PI水平的关系

将124例患者分为应用马来酸桂哌奇特组(n=72例)与非马来酸桂哌奇特组(n=50例)，采用两独立样本t检验比较，差异有统计学意义(t=-3.700，P=0.000)，见表3。

表3 两组入院后第14天MCA-PI的比较

3 讨 论

LSA供应内囊、基底节、放射冠和半卵圆中心区域，是BAD型梗塞的代表性血管。一项回顾性研究[5]报道高NIHSS评分意味着BAD患者预后不良。在我们的研究中，基线NIHSS评分低预示良好预后，这与以上研究结果一致。当然关于这一点还要考虑患者发病到入院的时间，我们限定的“急性”为发病48 h内。同时我们也进行了血管危险因素的评估，包括血糖、血脂、血压、Hcy以及hs-CRP，均没有发现其与急性LSA梗死短期预后的关联。

BAD早期进展主要涉及运动功能，且END的机制仍不清楚，所以BAD患者急性期临床恶化以及短期预后的研究十分重要。Yamada等人[6]通过头CTP检查发现，与无症状进展的LSA腔梗患者相比，伴有症状进展的LSA梗死患者具有更低的脑血流量，提示血流动力学机制参与BAD症状进展的过程。我们在研究中选取LSA型BAD，是因为我们试图通过TCD来测量MCA的PI值，通过PI值的变化来反映血流动力学的变化。结果显示，急性LSA梗死后MCA-PI值增高，表明远端脑小血管阻力增加，而预后不良组与预后良好组相比有更高的MCA-PI值，说明血流动力学机制参与LSA型BAD的发生及进展。

关于BAD的治疗目前临床工作者针对各种提出的机制进行了多种治疗试验。抗血小板治疗是否为颅内BAD最佳的治疗方法是未知的。一项前瞻的多中心的144名诊断为可能的BAD患者的单组实验[7]，结果显示与单独使用抗血小板治疗相比，超早期积极使用西洛他唑可显著减少BAD的临床进展,可能是由于西洛他唑的血管舒张和内皮保护作用；早期应用溶栓治疗治疗BAD，安全性尚未被证实，需谨慎应用[8]；也有报道指出应用他汀类药物可预防动脉粥样硬化并阻止BAD进展[9]；马来酸桂哌齐特是一种钙通道阻滞剂，同时也能抑制磷酸二酯酶且增加腺苷，具有扩张小动脉的作用[10]。它与西洛他唑的共性是抑制磷酸二酯酶并扩张远端小动脉，区别是一个为静脉制剂一个为口服制剂。我们的结果显示马来酸桂哌齐特与任何其它药物的联合应用包括单一联合或多药联合(抗血小板、抗凝，他汀、降纤、清除自由基)对于LSA型BAD患者均具有良好的短期预后。我们通过TCD测算了MCA-PI值，入院后第14天的MCA-PI值在预后良好组与预后不良组比较具有统计学差异的下降，这说明马来酸桂哌齐特可能通过降低远端脑小血管的阻力来改善急性LSA梗死的短期预后。

本研究尚具有一定的局限性。首先利用TCD进行PI值测算是不精确的，利用特殊的磁共振成像(ASL)进行脑血流动力学的研究是更精准的选择。此外单中心的研究降低了结论的力度。

综上所述，基线的低NIHSS评分、入院后第14天的低PI值以及应用马来酸桂哌齐特治疗是急性LSA梗死患者短期预后良好的因素，且预后越好MCA-PI值越低。马来酸桂哌齐特可能通过降低远端脑小血管的阻力来改善急性LSA梗死患者的预后。