胰腺腺泡细胞癌1例

陈文强，张杰

（浙江省台州医院，浙江 临海 317000）

胰腺癌以导管腺癌为主，来源于腺泡细胞的胰腺癌临床罕见。因其发病率低，临床对此病认识不足，术前误诊率高。本院收治1例术前误诊为脾脏肿瘤的患者，现报道如下。

1 病例介绍

患者 男，60岁，因“左上腹隐痛不适6个月，加重2周”于2018年5月8日来本院就诊。6个月前无明显诱因下出现左上腹隐痛，无明显缓解体位，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒、发热，无腹泻、腹痛。2周前症状加重，当地医院查MRI见脾脏巨大占位，考虑为脾脏肿瘤。查体：腹软，无压痛、反跳痛，脾脏中度肿大，下缘可及一大小约9cm×9cm肿块，质中、边界尚清、活动度可。实验室检查：AFP 51.2ng/mL（正常值＜25.0ng/mL），CA125 82.8U/mL（正常值＜35.0 U/ml）；血常规、尿常规、粪常规、血生化、凝血功能及心电图等均未见明显异常。腹部CT（图1）：左上腹腔见一不规则混杂密度肿块，最大层面大小约9.7cm×11.3cm，CT值约40HU，与邻近胰尾、脾脏分界不清；增强后动脉期实性部分呈中度不均匀强化，CT值约60HU；门脉期瘤内见不规则坏死区，实性部分CT值约80HU；延迟期强化程度减低，实性部分CT值约70HU；动脉期可见肿瘤由脾动脉分支供血。初步诊断考虑脾脏恶性肿瘤。2018年5月17日在全麻下行“腹腔肿瘤切除+胰尾、脾脏、部分结肠切除+结肠侧侧吻合术”，术中见左侧腹腔巨大肿块，大小约12cm×13cm，同脾脏、胰腺尾部、横结肠脾曲形成致密粘连，紧贴脾动静脉，术中诊断为腹腔恶性肿瘤。术后病理（图2）：镜下见异型细胞增生，腺管状排列，浸润性生长，脉管内癌栓（-），神经侵犯（-），侵犯脾被膜、胰腺及肠管肌层，胰腺断端、肠两端、网膜均未侵犯。免疫组化：CK（+），CEA（-），AFP（-），Hepa（-），Syn（-），NSE（-），Ki-67（50%+），Cdx2（-）；特殊染色：淀粉酶消化PAS（弱+）。病理诊断：胰腺腺泡细胞癌。术后予吉西他滨针+替吉奥胶囊化疗，8月20日复查AFP升高至11.1ng/mL，查上腹部MR及PET/CT见胰尾及胰尾前方结节、条片影，考虑局部肿瘤复发（图3），同期行放疗，后多次复查腹部CT及MR病灶好转，门诊随访10个月未见肿瘤复发或转移。

2 讨论

图1 CT平扫及增强表现。1A：左上腹腔肿块，大小约9.7cm×11.3cm，CT值约40HU，与邻近胰尾、脾脏分界不清；1B：CT增强动脉期实性部分中度不均匀强化；1C：CT增强门脉期瘤内见不规则坏死区（箭头）；1D：CT增强延迟期强化程度减低；1E：CT增强动脉期可见肿瘤由脾动脉分支供血。

图2 镜下见异型细胞增生，腺管状排列，浸润性生长。 （HE×100）

胰腺腺泡细胞癌是一种起源于腺泡细胞和终末分支胰管的高度恶性胰腺外分泌肿瘤，最早由Berner于1908年报道，发病率低，仅占所有胰腺恶性肿瘤的1%左右[1]。截止目前，关于胰腺腺泡细胞癌的发病机制尚不明确。本病好发于中老年男性，以60岁为发病高峰，罕见报道发生于儿童和青少年，可发生于胰腺任何部位，以胰头和胰颈部多见，临床表现无特异性，多表现为体重减轻、腹痛、恶心呕吐、黑便和腹泻等，胆管阻塞和黄疸少见[2-4]。CA199和CEA是诊断胰腺癌最常用的肿瘤标志物，但在胰腺腺泡细胞癌中升高不明显，文献报道，部分病灶较大的胰腺腺泡细胞癌患者可出现AFP升高[5]。本例为60岁男性，因左上腹痛入院，术前AFP和CA125升高，术后肿瘤标志物降至正常范围，随访3个月AFP升高，查上腹部MR及PET/CT考虑局部肿瘤复发，行放化疗后病灶好转，且AFP降至正常，提示AFP对于胰腺腺泡细胞癌的随访具有一定的指导意义。

图3 PET/CT见胰尾及胰尾前方结节、条片影，放射性摄取增高（箭头）。

胰腺腺泡细胞癌的影像学表现具有以下特征：（1）肿瘤单发，多膨胀性生长，体积较大，边界较模糊，易累及周围脂肪间隙，胰胆管及周围血管、神经受侵不显著；（2）大多有包膜，部分包膜欠完整，包膜强化明显；（3）瘤体内易囊变坏死，囊变坏死灶无强化，但部分囊变灶内见少许纤维分隔，可见轻度强化[6]；（4）CT及MRI增强后实性部分轻中度强化。本例肿块较大，最大径达11.3cm，与邻近组织分界不清，瘤内可见低密度坏死区，增强后实性部分呈渐进性强化，未见明显强化包膜，与文献报道基本相符。但因胰尾与脾脏位置贴近，当胰尾部肿瘤呈膨胀性生长明显侵犯脾脏时，肿瘤与脾脏几乎无间隙，影像学表现无法准确定位， 因此术前误诊为脾脏肿瘤。胰腺腺泡细胞癌需与以下疾病鉴别：（1）胰腺导管腺癌。该疾病是最常见的胰腺恶性肿瘤，以胰头部最多见，CT平扫呈等密度，增强后强化不明显，肿块无包膜，呈浸润性生长，病灶边缘模糊，有围管性浸润及嗜神经生长的特点，早期即可出现胰胆管扩张。胰腺腺泡细胞癌多呈膨胀性生长，较少沿胰胆管浸润引起胰胆管扩张，在诊断时具有一定的特征性。（2）胰腺实性假乳头状瘤。好发于年轻女性，多位于胰腺边缘，呈外生性生长，为囊实性，大小不一，包膜完整，境界清晰，可见钙化，增强后实性部分呈渐进性强化，包膜强化较明显。部分胰腺腺泡细胞癌影像学表现难以与实性假乳头状瘤鉴别，胰腺腺泡细胞癌多好发于中老年男性，发病年龄及性别有一定鉴别意义。（3）胰腺囊腺癌。好发于40-60岁女性，胰体尾部多见，肿块常较大，可为单囊或多囊，囊壁较厚，多囊者有纤维分隔，可有乳头样结节或脑回样突起，增强后囊壁分隔、壁结节见强化。如显示出乳头样结节或脑回样突起则更有助于鉴别诊断。

胰腺腺泡细胞癌的治疗以手术切除为主，放化疗及靶向治疗的应用仍有待进一步研究。胰腺腺泡细胞癌的预后优于导管腺癌，有淋巴结转移、肝转移和手术后复发的倾向[7]。本例术后3个月即出现肿瘤局部复发，辅以放化疗后病灶好转，随访10个月未见复发或转移。