无肌病性皮肌炎合并间质性肺病1例

张琴霞，张海福，吕群

（杭州师范大学附属医院，浙江 杭州 310015）

无肌病性皮肌炎（ADM）是一种结缔组织病，而间质性肺病（ILD）是其常见的肺部并发症。目前，以间质性肺病为首发表现的无肌病性皮肌炎报道在国内相对少见，易误诊漏诊。本文报道1例，并对相关文献进行归纳分析，以提高对该病的认识。

1 病例介绍

患者 女，66岁，因“反复咳嗽咳痰、气促5个月，加重伴额部及眶周红斑3天”于2019年3月就诊。5个月前出现阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，伴活动后胸闷气促，外院查胸部CT示：两肺下叶间质性病变，诊断为“间质性肺病”，当时未予特殊治疗。近3天来气急加重，伴咳嗽咳痰，以干咳为主，同时出现双侧额部及眶周红斑（图1A），双手十指关节红肿（图1B），无瘙痒，无颈部及四肢肌无力。既往体健，曾于石棉厂工作20余年，退休3年；否认吸烟及饮酒史。体格检查：体温36.4℃，心率86次/min，呼吸 19次/min，血压 143/87mmHg。神清，口唇无紫绀，双侧额部及眶周红斑，双手十指关节红肿，压之不褪，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及velcro啰音，心律齐，未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，无杵状指，四肢肌力及肌张力正常。实验室检查：白细胞4.20×109/L，中性粒细胞百分数73.6%，SCRP＜5.00mg/L；血凝常规、大小便常规未见异常；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶无殊；透明质酸418.00ng/mL（正常值＜100ng/mL）；癌胚抗原（CEA）4.16ng/mL（正常值＜5.00ng/mL），糖类抗原 153 35.40U/mL（正常值＜31.30U/mL）； IgE 150.00IU/mL （正常值＜100IU/mL）；抗中性粒细胞胞浆抗体、自身抗体及抗可溶性抗原抗体均无殊；肌电图未见异常，无肌源性改变；肺功能示弥散功能明显下降。胸部CT示：双肺间质性肺炎，牵拉性支气管扩张，双侧胸膜增厚 （图2A）。特发性炎性肌病谱结果示：抗MDA5抗体阳性。为进一步明确间质性肺炎的病理类型，在全麻下预置球囊后行支气管镜下冷冻肺活检术，术后病理结果示：左下叶外基底段肺组织慢性炎症伴间质纤维增生明显，淋巴、浆细胞浸润（图3）。最终诊断为无肌病性皮肌炎伴间质性肺病（ADM-ILD）。住院期间予甲基强龙针40mg，1次/d；他克莫司2mg，2次/d；环磷酰胺 0.4g，1次/2周，以及免疫球蛋白注射，患者气促及咳嗽咳痰症状明显好转后出院。出院后予乙酰半胱氨酸 400mg，3次/d；他克莫司2mg，2 次/d；甲基强的松龙 16mg，2 次/d；环磷酰胺0.4g，1次/2周；口服治疗。1个月后皮疹逐渐消退，复查胸部CT示双下肺基底段磨玻璃影渗出较前有所吸收（图2B）。末次（2020年3月10日）CT复查示双肺间质性病变较前明显改善（图2C）。

2 讨论

皮肌炎（DM）是指原因不明的弥漫性特发性炎性肌病，多发于女性。而临床无肌病性皮肌炎（CADM）是其中一种特殊亚型，约占DM的20%，临床以皮肤损害为主，表现为向阳征、Gottron征、背部披肩征、颈前“V”字征、甲周红斑等，皮肤病变发生后2年内可无近端肌肉受累表现，并且病程初期实验室检查、肌电图和肌肉活检均无异常或只有轻微异常[1]。CADM常伴有多脏器损伤和肿瘤，其中呼吸系统受累以间质性肺病（ILD）最为常见，与其他炎性肌病相比，CADM患者发生ILD的风险更高，发生率约为10%～50%[2]。合并有ILD的CADM患者往往预后较差，其中位生存期为10.2个月，6个月存活率仅为40.8%[3]。该患者存在典型的向阳征、Gottron征等皮肤病变，无肌无力、肌痛表现，肌电图、肌酶等未见异常，ADM诊断明确。

图1 无肌病性皮肌炎合并间质性肺病典型皮肤损害。1A：双侧额部及眶周红斑（向阳征）；1B：双手十指关节红肿，压之不褪（Gottron征）。

图2 历次CT检查肺部表现。2A：2019年3月25日双肺间质性肺炎，牵拉性支气管扩张，双侧胸膜增厚；2B：治疗1个月后（2019年4月29日），双下肺基底段磨玻璃影渗出较前有所吸收；2C：治疗1年后（2020年3月10日），双肺间质性病变较前明显改善。

图3 支气管镜下冷冻肺活检术病理结果。3A：支气管镜下冷冻肺活检术后样本大体观。3B：病理结果示：左下叶外基底段肺组织慢性炎症伴间质纤维增生，淋巴、浆细胞浸润。 （HE×100）

DM-ILD最常见的组织学类型为非特异性间质性肺炎（NSIP），占活检确诊病例的60%～80%，HRCT显示双下肺及胸膜下分布为主的对称性磨玻璃影，网状阴影和牵拉性支气管或细支气管扩张，很少或无蜂窝形成[4]。本例以咳嗽咳痰伴气促为首发表现，胸部影像学提示间质性肺炎，需进一步明确其具体病因。肺活检是诊断ILD的金标准，可用于鉴别特发性与继发性ILD以及感染、肿瘤和过敏等疾病。经支气管镜冷冻肺活检术作为诊断弥漫性肺疾病的一项新技术，对ILD的病因诊断率达80%[5]，是明确本例病理类型的最佳选择，以便早期以最佳治疗进行方案。本例肺活检病理诊断为NSIP，结合胸部影像学及抗MDA5抗体阳性，故诊断为ADM-ILD。值得注意的是，经皮肺穿刺活检、支气管肺泡灌洗和活检以及冷冻肺活检等操作均可能导致ILD急性加重[6]，目前学界对于ADM-ILD的肺活检技术仍存在争议。

抗黑色素瘤分化相关基因5（MDA5）抗体被认为是ADM的特异性抗体，不仅与皮肤病变的发生有关，而且可通过引起肺血管内皮损伤及促纤维化细胞因子表达增加而增大ILD的发生风险[7]。抗MDA5抗体阳性的ADM患者大多病情危重，因为该类患者更易发展为快速进展型间质性肺病（RP-ILD），在短期内迅速发展为难以纠正的呼吸衰竭，预后极差。有报道称伴有RP-ILD的CADM患者死亡率高达45%～60%[8]。研究表明，抗MDA5抗体诊断DM/ADM-ILD与DM/ADM RP-ILD的灵敏性分别为47%与83%[9]，这提示抗MDA5抗体可作为诊断与预测ILD发生的良好指标，尤其是RP-ILD。

以非特异性肺部病变为首发表现，后出现皮肤损害的患者，需要考虑ADM-ILD的可能。应尽早完善免疫学检查、肌炎相关抗体等检查，以指导诊治。而对于确诊肌炎的患者在进行初步评估和随访时，均应常规进行ILD的筛查，至少进行1次胸部X线和肺功能检查，高度警惕并发RP-ILD。