喉罩与面罩通气在小儿纤维支气管镜检查中的效果比较

王宁 ，诸光峰 ，卢易 ，林函 ，李军 ，上官王宁 *

（1.温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院，浙江 温州325027；2.温州市中西医结合医院，浙江 温州325000）

纤维支气管镜检查是一种强刺激侵入性操作，小儿的呼吸代偿能力弱，对缺氧的耐受性差，在置入纤维支气管镜的刺激下极易发生喉痉挛、支气管痉挛，临床上操作难度较大。全麻下进行小儿纤维支气管镜检查并配合良好的气道管理，可减少纤维支气管镜检查的刺激并维持循环稳定，满足诊治需求[1-2]。小儿纤维支气管镜检查有面罩和喉罩下两种全麻后气道管理方式。本研究比较全凭静脉麻醉下传统的面罩和喉罩通气联合T型密封管两种气道管理方式的临床效果，为小儿纤维支气管镜检查的气道管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年9月-2019年2月在温州医科大学附属育英儿童医院行纤维支气管镜检查的患儿40例，ASA I或II级，年龄1-13岁，体质量 5.5～40.0kg，性别不限。 排除标准：（1）一般情况差、无法接受检查，如营养不良、高热等；（2）近期（最近1周内）有大咯血；（3）心功能衰竭、严重高血压、各类心脏病、主动脉瘤、心律紊乱；（4）肺功能严重损害或呼吸困难、缺氧；（5）伴出血、凝血功能障碍性疾病；（6）丙泊酚、瑞芬太尼过敏史。采用随机数字表法将入组患儿分为喉罩组和面罩组各20例，其中面罩组2例因检查中发现气管异物需取出，检查及复苏时间明显延长，予以剔除，最后纳入面罩组的病例为18例。两组年龄、体质量、ASA分级比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。研究经本院伦理委员会审核批准，患儿监护人或委托授权人均知情同意。

表1 两组一般情况的比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉 所有患儿术前按要求禁食禁饮并建立静脉通道，麻醉前均无用药。患儿进入纤维支气管镜检查室，常规监测心率（HR）、无创血压、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。麻醉开始，两组均面罩吸氧，依次缓慢静脉推注丙泊酚 4～5mg/kg、瑞芬太尼 2μg/kg，当患儿意识消失、无体动、睫毛反射消失、下颌完全松弛时，喉罩组置入合适大小的Air-Q喉罩（Mercury Medical，美国），通过特殊的带有硅胶密封圈的T型接头与螺纹管连接，然后予纯氧进行手动控制通气。面罩组采用面罩经口手动控制呼吸。术中根据患儿情况间断静脉推注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。检查过程中若患儿出现肢体运动、呛咳或SpO2＜90%时，则暂停操作，必要时退出支气管镜，由麻醉医生妥善处理后再继续操作。

1.2.2 纤维支气管镜 （1）喉罩组。纤维支气管镜通过T型接头进入喉罩气道导管，穿越喉罩前端穿过声门，进入气管及支气管进行检查。（2）面罩组。通过鼻腔进镜，纤维支气管镜通过声门、隆突前，分别经纤维支气管镜工作通道注入2%利多卡因2mL局部麻醉。

1.2.3 术后监护 检查完成、自主呼吸恢复后拔除喉罩或撤离面罩，送入麻醉后恢复室，监测HR、无创血压、SpO2，待患者完全清醒后送回病房。

1.2.4 观察指标 （1）手术情况。记录麻醉时间，即从给药至纤维支气管镜置入；检查时间，即纤维支气管镜置入至退出时间；复苏时间，即检查结束至出恢复室时间。（2）生命体征。记录麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后即刻（T1）、纤维支气管镜进入隆突后（T2）、灌洗活检时（T3）、检查术毕（T4）五个时间点的平均动脉压（MAP）、HR。（3）血氧饱和度。记录两组检查过程中患儿最低血氧饱和度水平。（4）不良反应。记录纤维支气管镜检查期间呛咳、肢体运动以及低氧血症的发生情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示。组间计量资料比较采用单因素方差分析，计数资料以百分率表示，比较采用 χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况 两组的麻醉时间、检查时间及复苏时间差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组手术情况比较（±s，min）

表2 两组手术情况比较（±s，min）

组别 n 麻醉时间 检查时间 复苏时间喉罩组 20 3.45±0.34 8.35±0.66 36.6±1.4面罩组 18 2.72±0.28 9.06±0.63 35.0±1.9

2.2 生命体征 两组麻醉前后各时间点MAP、HR差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

2.3 血氧饱和度 喉罩组最低SpO2（92.5±8.3）%，高于面罩组（85.0±13.1）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 不良反应 与面罩组比较，喉罩组纤维支气管镜检查期间呛咳、肢体运动、低氧血症发生率低，差异有统计学意义（P＜0.05）；检查期间两组均未发生喉痉挛、憋气情况。详见表4。

表3 两组各时点MAP、HR比较（±s）

表3 两组各时点MAP、HR比较（±s）

H R（次/m i n）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 0 T 1 T 2 T 3 T 4喉罩组 2 0 7 8.6±6.4 5 8.7±5.2 6 1.2±4.5 6 1.7±7.6 6 4.5±4.5 1 1 7.2±8.3 8 8.6±7.6 9 7.3±4.5 9 5.3±5.8 1 0 6.3±6.2面罩组 1 8 7 7.4±7.5 6 2.3±9.1 6 3.6±8.2 6 2.2±7.5 6 0.9±7.2 1 1 4.7±6.2 8 4.3±8.6 1 0 1.0±7.9 9 7.9±6.7 1 0 9.4±8.7 M A P（m m H g）组别 n

3 讨论

无痛纤维支气管镜检查既可以保证患儿检查过程的安全，也可以为检查医生提供满意的操作条件。在通道选择方面，理论上喉罩在置入过程耗时较多，但喉罩正对声门，检查医生经喉罩置入纤支镜后可以直接看到声门，减少了面罩组经鼻入路寻找声门的时间。本研究中发现两组麻醉时间、检查时间及复苏时间均无统计学差异，表明喉罩是一种安全有效的小儿纤维支气管镜检查入路，有研究表明与其他途径（如经鼻、经气管导管）相比，喉罩更合理、更安全[3-5]。与气管插管相比，喉罩允许更大的柔性支气管镜通过，可以获得更好的图像，不影响气道内径。喉罩放置简单，不需要喉镜暴露声门，对会厌刺激小，不刺激气管黏膜，浅麻醉下即可放置和维持。与面罩相比，喉罩可避免重复鼻插管，减少鼻咽创伤，能控制呼吸道，不影响医师操作。有研究对比小儿短小手术中面罩复合鼻咽通气道及喉罩两种声门上通气方式，发现喉罩对血流动力学影响更大，术后黏膜损伤率更高[5]。但是本研究观察到两组各时间点心率、血压对比无统计学差异。本研究采用丙泊酚4～5mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg进行静脉诱导麻醉，较大剂量的丙泊酚及瑞芬太尼可有效抑制喉罩置入引起的心血管反应，因此，与面罩组相比并未引起血压、心率的波动，保证了操作的安全性。此外，喉罩组拔除喉罩后均未发现黏膜损伤，分析原因一方面由于较深的麻醉提供了良好的喉罩置入条件；另一方面是检查结束后喉罩拔除及时，避免浅麻醉下拔喉罩引起的喉痉挛以及呛咳等不良反应。

表4 两组不良反应比较[n（%）]

本研究中，喉罩通过T型密封接头连接至麻醉机回路，进行手动控制通气，能够更方便、安全地对小儿纤维支气管镜检查进行呼吸道管理。结果显示，面罩组检查过程中最低SpO2低于喉罩组 （P＜0.05），表明在维持通气方面喉罩组优于面罩组。本研究根据患儿选择合适大小面罩，而纤维支气管镜操作需经鼻进镜，检查中需将面罩覆盖患儿口唇部进行面罩正压通气，无法保证面罩与脸部的良好贴合。此外检查过程中的呛咳会导致气道压力升高，面罩通气中部分气体会从鼻咽部漏出，进一步影响通气效果。

检查过程中面罩组呛咳、肢体运动多于喉罩组，追访病史喉罩组的呛咳和肢体运动均发生在支气管灌洗过程中，而面罩组除了支气管灌洗时，大部分呛咳和肢体运动发生在患儿由于通气问题出现低氧血症托下颌时。

综上，喉罩联合T型密封接头手动控制通气能维持良好的血流动力学，并保证良好通气，减少检查并发症，提高了检查的安全性和有效性。