Ahmed青光眼阀植入治疗合并硅油填充的难治性青光眼1例

黄偲璇 朱研 邢怡桥 赵晓辉

(武汉大学人民医院眼科中心 武汉 430060)

资料患者女性，64岁。因右眼胀痛1个月收入院。患者既往双眼高度近视。1991年在外院行左眼白内障手术，术后左眼失明。2008年在武汉大学人民医院行右眼白内障超声乳化+人工晶状体(intraocular len, IOL)植入术。2011年11月因“右眼视网膜脱离”行右眼玻璃体切除+硅油填充术(术后高眼压，经过20余天的降压后眼压平稳)，2012年3月行硅油取出。2017年10月右眼因“复发性视网膜脱离”，再次行玻璃体切除+硅油填充术。右眼术后眼压持续较高，给予多种局部及全身各类降眼压药物，眼压仍未降低。以“右眼继发性青光眼、右眼硅油眼、右眼IOL眼、右眼玻璃体切除术后、左眼角膜白斑、双眼高度近视”收入院。

视力：右眼指数30 cm，矫正不应；左眼无光感。眼压：右眼38 mmHg(非接触式眼压计，1 mmHg=0.133 kPa)，左眼指测Tn。裂隙灯检查可见右眼角膜轻度水肿，前房较深，房水清亮，无硅油乳化颗粒，虹膜色素脱失，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射稍迟，IOL位正(图1A)，玻璃体腔硅油填充，视网膜平伏在位，呈高度近视样改变，可见脉络膜萎缩斑，视乳头苍白(图3)。左眼角膜白斑，前房及其他结构窥不清。前房角镜检查：右眼前房及房角正常，房角无关闭、粘连或硅油颗粒附着，周边虹膜无膨隆(图2A)。右眼B超提示后巩膜葡萄肿，IOL-master检测右眼轴长31.15 mm。超声生物镜检查(ultrasound biomicroscopy, UBM)：IOL在位，虹膜平坦，硅油未进入前房，硅油前界面清晰(图4)。

图1 裂隙灯检查 A.术前右眼角膜轻度水肿、前房深大，房水透明，瞳孔圆3 mm，虹膜脱色素改变，人工晶状体位正；B.术后1周，术眼滤过区结膜轻度出现，滤过泡正常，角膜及前房透明；C.术后2周，术眼滤过区结膜轻度充血，角膜透明， 前房透明；D.术后4周，术眼前房正上方出现直径约3.0 mm的透明硅油滴，距离引流管开口有一段距离；E.术后8周，术眼裂隙灯下可见前房透明，房角镜下见11点半仍有一处较小的硅油颗粒残留。

患者入院后即给予全身及局部降眼压药物治疗，布林佐胺、酒石酸溴莫尼定眼液滴眼，全身使用甘露醇静脉滴注并口服酸甲唑胺片，3 d后右眼眼压为38 mmHg。患者知情同意后于2017年11月行右眼Ahmed青光眼阀(Ahmed glaucoma valve, AGV)FP7型植入术。手术步骤如下。

因患者有多次玻璃体视网膜手术史，其眼部鼻上方、颞上方、颞下方均有手术切口，这些地方的结膜都有不同程度的粘连。先在局部注射少量2%利多卡因，并用棉签推动结膜，观察局部结膜游离和瘢痕情况，后认为颞上方结膜更疏松游离适合安装引流阀，遂开始正式操作。先在结膜下注射少量利多卡因，后行2%利多卡因3 mL球结膜下浸润麻醉。在颞上方做以穹隆部为基底的结膜瓣，上直肌缝线牵引固定，充分分离球结膜和结膜下组织并暴露巩膜。距角膜缘1～2 mm处，做4 mm×6 mm的1/2厚度巩膜瓣，自引流管开口注入生理盐水证实阀门通畅后，将引流盘置于颞上方巩膜表面，5-0聚酯缝线将引流盘前端2个固定孔与巩膜固定2针。其前端距角膜缘8～10 mm修剪引流管口成30°，在巩膜瓣下用23G针头进行穿刺，然后将引流管经穿刺处与虹膜面平行插入前房1.5～2.0 mm。10-0尼龙线缝合巩膜瓣2针，8-0可吸收缝线和10-0尼龙线各缝1针使引流管固定于深层巩膜上，8-0可吸收缝线对位缝合结膜瓣。术毕，结膜下注射地塞米松注射液2 mg，涂妥布霉素地塞米松眼膏，纱布包眼。

术后1 d，右眼视力前指数30 cm，眼压11 mmHg，滤过区结膜轻度充血，滤过泡正常，角膜及前房透明。AGV植入术后1周眼压控制理想，稳定于11 mmHg，结膜可，角膜透明，前房无异常(图1B)。术后2周门诊复查，眼压增至16 mmHg，滤过区结膜轻度充血，角膜透明，前房状态同前(图1C)。指导患者开始正确的右眼按摩。术后4周门诊复查，眼压降至14 mmHg，前房正上方出现直径约3.0 mm的透明硅油滴，距离引流管开口有一段距离(图1D)。为防止滤过区瘢痕增殖，告知患者继续按摩眼球。术后6周门诊复查，结膜充血缓解，前房及硅油状态同术后4周，眼压稳定维持在14 mmHg。后行前房冲洗，成功去除前房硅油滴，冲洗后裂隙灯下可见前房透明。术后8周门诊复查，右眼视力0.15，眼压14 mmHg，结膜不充血，角膜透明，前房透明，房角镜下见11点半仍有一处较小的硅油颗粒残留，未行特殊处理，告知患者可停止按摩(图1E、图2B)。术后3个月门诊复查，右眼视力0.2，眼压12 mmHg，结膜不充血，角膜透明，前房透明。术后1年门诊复查，右眼视力0.2，眼压13 mmHg，结膜不充血，角膜透明，前房透明，未见明显硅油存在，房角镜下硅油颗粒位置没有明显变化。患者诉术后1年来偶有眼胀，自行眼球按摩并充分休息后均能缓解。

图2 房角镜检查 A.术前患眼房角无关闭，粘连或硅油附着；B.术后8周术眼裂隙灯下可见前房透明，房角镜下见11点半处仍有一较小的硅油颗粒残留。图3 眼底彩照检查 患眼术前见玻璃体腔内硅油填充，脉络膜萎缩，视网膜平伏，呈高度近视样改变。图4 UBM检查 患眼术前IOL在位，巩膜平坦，硅油未进入前房，硅油前界面清晰。

讨论玻璃体切除术后高眼压的危险因素有：既往青光眼病史、糖尿病病史，合并巩膜扣带术或晶状体切除术操作，硅油或气体填充。玻璃体切除术后高眼压发生率为18%～28%，而合并硅油填充眼术后高眼压发生率则提高到20%～56%[1]。合并硅油填充的青光眼属于难治性青光眼，难以通过降眼压药物降眼压，甚至取出硅油后都不能缓解[2]，需要取出硅油甚至进一步行青光眼手术(滤过性手术、小梁切除术、睫状体光凝等)，且预后比一般青光眼要差[3]。

目前研究认为硅油填充导致术眼眼压升高的原因有：手术操作对小梁网造成术源性损伤[4]，硅油填充导致的房角机械性阻塞，硅油颗粒进入小梁网以及房角，小梁网内炎症因子(白细胞介素-17、白细胞介素-16、肿瘤坏死因子-α)升高[5]；玻璃体切除术使玻璃体腔氧含量处于较高水平[6]，小梁网氧化损伤。

玻璃体切除术中损伤结膜组织会影响传统青光眼滤过手术的效果，在这种情况下青光眼引流装置则具有自身优势，尤其是AGV。它易于植入，滤过范围大，控制眼压的成功率高，并发症少，降眼压效果优于青光眼引流钉[7]，远期使用降眼压药物数量也明显减少，主要并发症有滤过泡包囊化、眼压过低等。一个平均随访17个月的研究发现，27只患眼植入AGV后，降眼压成功率为50%，48%发生了手术并发症(引流物暴露、泡状角膜变性等)[3]。

本例继发性青光眼患者合并高度近视、IOL植入及硅油填充状态，既往有2次视网膜脱离病史，对侧眼因角膜白斑已失明。患眼首次视网膜脱离行玻璃体切除+硅油填充术后出现高眼压，降眼压过程漫长，硅油取出6年后视网膜脱离复发。行二次视网膜脱离手术时填充硅油的体积是适量的，可排除硅油填充过量导致的青光眼；患眼房角开放，小梁网未见乳化硅油，辅助检查提示硅油位于玻璃体腔内；视网膜再次脱离，并在手术后眼压升高，且最大程度使用各类降眼压及抗炎药物，仍收效甚微。患眼继发性青光眼发病原因疑为多次手术导致小梁网结构受损，房水排出失去平衡。若单纯再将硅油取出，视网膜极有可能发生第3次脱离，眼压也无法保证恢复至正常。

相比放在眼球上方，将AGV放在下方，眼内硅油通过引流管进入结膜下组织的概率会有所降低[8]。本例患者病情特殊，有多次玻璃体视网膜手术史，术中结膜下注射少量2%利多卡因，观察局部结膜游离和瘢痕情况，认为颞下方结膜粘连较严重，加之下眼睑遮盖不足，增加了AGV暴露及感染的风险。另外鼻下方由于手术操作困难，也不作为首选部位。权衡利弊，仍选择颞上方安装引流阀，才会出现术后4～6周眼球按摩诱发硅油移动，使硅油颗粒进入房角、前房的情况。所幸硅油移位情况没有进一步发展，患者眼压始终保持在14 mmHg以下。

患眼AGV植入手术顺利，使用8-0可吸收缝线将巩膜部引流管固定得紧一些，起到短期限制房水流量，防止滤过过强。如果该患者术中或术后出现低眼压，硅油会通过脆弱的悬韧带进入前房。可在前房穿刺后在前房注入少量黏弹剂，起到支撑前房作用。患者术后依从性较好，伴随局部按摩，术后1年内眼压稳定在11～14 mmHg之间，未出现明显并发症。