上颌窦含牙囊肿1例

金玲 刘双喜 吴运瑾 范锴 王扬 余少卿

(1.同济大学附属同济医院耳鼻咽喉头颈外科 上海 200065；2. 同济大学附属同济医院病理科 上海 200065)

资料患者女性，58岁。因左侧面部肿胀2个月入院。患者2个月前无明显诱因发现左侧面部膨隆，未予重视。后因出现疼痛后来院就诊。鼻窦CT：左侧上颌窦内充满软组织密度影，左侧上颌窦前壁及后外壁向外膨隆伴骨质吸收，上颌窦口与眶底交角处有一高密度影(完整磨牙影；图1、2)。予抗炎治疗后疼痛缓解，收入院进一步治疗。患者无治牙、拔牙史。专科检查：左面颊部略隆起, 左上颌窦区按压有乒乓球感, 无明显疼痛。双眼球活动正常, 无视力障碍。口腔检查：左侧唇龈沟饱满，左侧上列牙无缺如、无龋齿及无牙齿松动。鼻内镜检查：双鼻腔未见新生物, 双中鼻道无分泌物, 左侧鼻腔外侧壁无向内膨隆。

图1 横断位CT左侧上颌窦后外壁骨质吸收变薄 图2 冠状位CT左侧上颌窦内上壁磨牙影

入院后完善各项术前常规检查，择期手术。手术先行鼻内镜下中鼻道切开钩突，开放上颌窦自然开口，但因上颌窦内牙齿正好长在窦口后上方，无法进一步扩大开口；本拟泪前隐窝径路进入左侧上颌窦，但根据术前三维重建的左侧上颌窦(图3)，见异位牙生长在上颌窦内上壁，预估经此径路会拔取困难；最后选择经柯陆径路切开左侧唇龈沟黏膜，即见膨隆、变薄的上颌窦前壁骨质，用刀横行切开，涌出大量黄褐色囊液(含胆固醇结晶)，吸净后见位于上颌窦内上壁的完整磨牙牙冠(图4)。其根基牢固，用刨削器将周围包绕的黏膜刨除后拔出牙齿，刨削器刨除残余囊壁，反复冲洗窦腔后缝合唇龈沟切口。患者术后内眦处有少许淤血，无溢泪等其他并发症。术后病理无明显特异性，可见胆固醇结晶，无恶变(图5、6)。1周后痊愈出院，术后2周复查面部仍有轻度肿胀，无其他不适及并发症，后因去外地未再随访。

图3 三维立体重建可见左侧上颌窦内上角完整磨牙 图4 柯陆径路下见左侧上颌窦内上壁完整磨牙

图5 光镜下见出血的囊壁内衬扁平或复层上皮(HE染色×40) 图6 光镜下见囊壁内见胆固醇结晶析出(HE染色×40)

讨论含牙囊肿是成釉细胞受病变或发育障碍的未萌出牙刺激，呈增殖性变化并大量分泌而形成[1]。虽然含牙囊肿生长速度较慢，但随着时间的推移，周围骨质可被缓慢增大的囊肿压迫并吸收，导致局部功能损失以及结构破坏，随即囊肿进入上颌窦内[2]。含牙囊肿多见于年轻人，男性多于女性。多发生于下颌骨(约占70%)，以下颌第三磨牙最为常见，而发生在上颌骨者少见，上颌窦内者更少见[3-4]。本病例为老年女性，又发生在上颌窦内，实属少见。

上颌窦含牙囊肿的诊断不难，CT可清晰显示病变，术后病理可助确诊及是否发生瘤变或癌变。主要采取手术治疗。经典术式为柯陆径路，但在内镜普及的今天，为了减轻患者损伤，有学者[5]报道在泪前隐窝径路下行上颌窦含牙囊肿手术。手术切开下鼻甲头端鼻腔外侧壁，将鼻泪管下端游离，使之形成下鼻甲瓣-膜性鼻泪管，将其向前固定后形成上颌窦入路，最后通过0°鼻内镜进行上颌窦内大部分囊壁切除以及异位牙取出，故认为是一种治疗累及上颌窦含牙囊肿患者的理想手术路径。

泪前隐窝入路(即鼻内镜下鼻腔外侧壁入路)是2007年吴家森等[7]在国内率先报道的上颌窦手术入路方法。该入路可以清晰暴露上颌窦各壁，彻底清除病灶。之后多位学者[6-8]对该入路治疗上颌窦不同病变的疗效进行了观察，认为该入路在处理复杂上颌窦病变有显著优势，尤其是在累及上颌窦的内翻性乳头状瘤及上颌窦恶性肿瘤的处理上有一定的临床价值。现在还有了改良泪前隐窝入路[9]，更适合病变根基范围较小，不需要过多上颌窦操作的病变。

有研究[10]对上颌窦手术4种入路(经尖牙窝的上颌窦前壁开窗术、中鼻道开窗术、下鼻道开窗术及鼻腔外侧壁切开术)鼻内镜下视野范围做了分析，发现在多种角度鼻内镜联合应用时,经上颌窦前壁开窗(柯陆径路)及经鼻腔外侧壁切开入路(泪前隐窝入路)对上颌窦腔的检查暴露较好,无解剖死角，其他2种入路都存在不能窥及的部位，较为困难观察和处理主要集中在上颌窦内壁和前壁。

经尖牙窝的上颌窦前壁开窗术(柯陆入路)，通过唇龈切口经尖牙窝凿开上颌窦前壁，结合使用鼻内镜[11-13]可充分观察上颌窦内病变，也有足够的操作空间彻底清除上颌窦内病灶。

本病例的异位牙位于上颌窦内上方，根据三维重建CT(图3)，考虑如果选中鼻道或下鼻道开窗很难暴露位于上颌窦内上壁的异位牙；如果选择泪前隐窝入路，会牺牲过多的鼻腔外侧壁来暴露病灶及让拔牙钳得以伸入。故选择柯陆径路，切开已经膨隆变薄的上颌窦前壁，轻易显露出病灶(图4)，伸入鼻内镜清晰显示囊壁与骨壁的分界，再结合使用刨削器刨除囊壁及异位牙周围附着的黏膜，用拔牙钳完整拔除异位牙。

综上所述，我们的体会是，上颌窦含牙囊肿术式的选择应根据CT显示的异位牙位置、上颌窦各骨壁骨质厚薄的具体情况决定(如果前壁已经膨胀、变薄，经前壁手术更为便捷),尤其是鼻窦的三维立体重建CT可以为手术径路的选择提供良好的参考。采用多种术式相结合进行手术，取长补短。本次手术非单纯柯陆径路，也结合运用了鼻内镜及鼻内镜下中鼻道开窗。因此，在临床中应依据病变特点和累及范围，灵活选择正确术式，多种术式结合、融会贯通，最终达到精确、微创、安全治疗疾病的目的。