关于长春市老年临终关怀融入社区的困境与对策研究

蔺甫 李欣 张敏

[摘要]目的 了解長春市广大社区医务人员及居民对老年患者临终关怀的认知情况，并探析其发展困境，为社区医院临床工作开展临终关怀项目提供有力的依据。方法 采用便利抽样的方法于2018年10月～2019年4月在长春市4家社区医院及2家社区抽取207名人员（医务人员53名，居民154名）进行调查。结果 博士学历医务人员的合格率与硕士比较，差异无统计学意义（P>0.05）;硕士与博士学历医务人员的合格率均高于中专、大专、本科，差异有统计学意义（P<0.05）;本科医务人员的合格率高于中专、大专，差异有统计学意义（P<0.05）;大专医务人员的合格率高于中专，差异有统计学意义（P<0.05）。不同职位医务人员对临终关怀认知的合格率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。150名社区居民临终关怀的认知总得分为（71.43±13.94）分。结论 长春市各大社区医务人员对临终关怀的认知水平层次不齐，整体水平偏低，社区居民对临终关怀服务了解不足，没有形成积极认识，相关机构应就此问题重点加强对两者的教育力度，提升其对临终关怀的认知能力。

[关键词]医务人员;社区居民;临终关怀;认知情况

[中图分类号] R743.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）6（b）-0176-04

[Abstract] Objective To understand the cognition of community medical personnel and residents in Changchun on hospice care for elderly patients， and explore its development dilemma， so as to provide a strong basis for the clinical work of community hospitals to carry out hospice care projects. Methods A total of 207 people （53 medical staff and 154 residents） were surveyed from 4 community hospitals and 2 communities in Changchun from October 2018 to April 2019 by convenient sampling method. Results The qualified rate of medical personnel with doctor′s degree was not significantly different from that of master′s degree （P>0.05）. The qualified rate of medical personnel with master′s degree and doctor′s degree was higher than that of technical secondary school， junior college and undergraduate， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The qualified rate of undergraduate medical personnel was higher than that of technical secondary school and junior college， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The qualified rate of college medical personnel was higher than that of technical secondary school， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the qualified rate of the cognition of hospice care among the medical staff of different positions （P>0.05）. The cognition total score of the 150 community residents on hospice care was （71.43±13.94） points. Conclusion In Changchun， the level of cognition about hospice care of medical staff is not uniform， the overall level is low， the community residents do not know enough about hospice care services， and there is no positive understanding. The relevant organizations should focus on strengthening the education of the two， and improve their cognitive ability of hospice care. 

[Key words] Medical personnel; Community residents; Hospice care; Cognitive situation

临终关怀是指为生存时间极为有限的患者提供综合性医疗服务，以一定程度上减轻患者的痛苦，提升患者的生存质量，使其有尊严地离开人世[1]。临终关怀服务对象的范畴是指在医学上已被确诊为无法治愈，且存活期可能仅有6个月左右的患者和由于身体机能衰退几乎要走到生命终点的老年人[2]。国内人口老龄化趋势日益显著，家庭养老已逐步向社会养老过渡。无疾而终、寿终正寝、安详自在地离开是中国文化视域下人们向往的“优死”（gooddeath）状态[3]。然而现有的大多数研究只是着眼于“优生”，较少探讨“优死”。此外，老年临终关怀服务是本着对生命的尊重和价值的思考而产生的边缘性交叉学科，作为生命末期的最后一环，对于提高老人的生活质量、使其有尊严地离世至关重要，且临终关怀工作及其复杂，由多方面、多学科的准业人员组成的临终关怀队伍[4-5]。因此，如何做好老年临终关怀工作，是解决问题的重中之重。通过发现社区临终关怀工作中所存在的困境与不足，来研究相应对策，以达到人们向往的“优死”状态已是燃眉之急。因此，筆者协同课题组成员走进长春市部分社区及社区卫生服务中心，对相关人员临终关怀认知情况做调查工作，并研讨总结出一些相关问题的对策，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

于2018年10月～2019年4月采用便利抽样方法抽取长春前进社区、桂林社区、永昌社区、南湖第一社区4家社区医院和中海、热电2家社区的207名人员（医务人员53名，居民154名）进行调查。其中53名医务人员的资料如下，年龄27～59岁，平均（39.51±5.27）岁;学历情况：中专6名（11.32%），大专20名（37.74%），本科13名（24.53%），硕士9名（16.98%），博士5名（9.43%）;职务情况：医生26名（49.06%），护士21名（39.62%），医技人员6名（11.32%）。本研究方案已经过相关医学伦理委员会批准，取得研究对象的知情同意。纳入标准：年龄≥18周岁;有理解能力和沟通能力且无精神障碍史;自愿参加。排除标准：意识模糊;主动拒绝者。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1医务人员社区临终关怀认知调查问卷  该调查问卷分为以下两部分。①一般资料：受调查者的信息资料（性别、年龄、学历及职业）;②临终关怀知识调查：选用卞莹等[6]研制的问卷进行调查。问卷总分为100，包含的内容为临终关怀定义、实质、意义、关怀的对象与原则。课题组成员发放问卷共计53份，整理回收53份，有效问卷53份，回收率及有效率为100.00%。依照评分细则，卷面分数>80分为优秀，卷面分数60～80分为合格，卷面分数<60分为不合格。合格率=（优秀+合格）人数/总人数×100%。最后对回收的有效问卷答案进行批阅和整理，得分高低与临终关怀的认知情况乐观与否成正相关。

1.2.1.2社区居民社区临终关怀认知调查问卷  采用曾必云等[7]撰写的问卷。问卷包含6个维度和20个条目，满分100。问卷总体克朗巴赫系数为0.918，具有很好的内部一致性与良好的信效度，为调查的顺利展开提供了保证。此次发放调查问卷共计154份，回收154份，计算得出总回收率为100.00%，有效问卷150份，计算得出总有效率为97.40%。每个条目采用Likert的5级评分法，即“非常同意”为5分，“同意”为4分，“不确定”为3分，“不同意”为2分，“非常不同意”为1分。总分为100，得分越高说明对待临终关怀的态度越积极。

1.2.2调查方式

课题组成员向调查对象解释说明此次调查研究的目的、意义和保密原则，并亲自发放问卷，问卷填写时间为5～10 min。问卷当场发放并回收，以保证回收率。本次课题组共计发放207份问卷，去弃4份有关社区居民的无效问卷，整理并回收有效问卷203份，最终得出有效回收率约98.06%。

1.3统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示;计数资料采用率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同学历医务人员对临终关怀认知情况的比较

博士学历医务人员的合格率与硕士比较，差异无统计学意义（P>0.05）;硕士与博士学历医务人员的合格率均高于中专、大专、本科，差异有统计学意义（P<0.05）;本科医务人员的合格率高于中专、大专，差异有统计学意义（P<0.05）;大专医务人员的合格率高于中专，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2不同职称医务人员对临终关怀认知情况的比较

医生、护士和医技人员对临终关怀认知的合格率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 150例社区居民对于临终关怀认知得分的情况

社区居民对于临终关怀认知的总得分为（71.43±13.94）分，得分最高的条目为“我接受死亡是不可避免的事实”， 得分最低的条目为“我不害怕濒死过程中的疼痛”，具体见表3。

3讨论

1967年，因为圣克里斯多福临终关怀院的成功创办，所以英国的桑德斯博士被号称为点燃了国际临终关怀运动的火炬手，之后欧美等60多个国家相继出现临终关怀服务[8]。把目光转向国内，早在北宋时期，其实就有临终关怀机构的“萌芽”，如当时的“安乐堂”“养济院”等，其建立在于照料过往患病士兵及退伍病兵[9]。但国内的临终关怀事业发展一直止步不前，直到20世纪80年代后期，天津医学院临终关怀研究中心的建立才标志着我国临终关怀事业进入到研究与实践层面。与之相关的体系尚未建全、医疗体制尚未完善、政策尚未明朗等这些问题阻碍了现阶段临终关怀事业的发展，这与社会人口老龄化极为矛盾，以致很多老年临终患者在综合性医院的病房中走向生命的终点。

当下，社区卫生服务中心能够合理满足老年临终患者及其家属的需要，提升社区卫生资源的利用率，进一步有效缓解大型综合医院的资源紧张问题。所以，社区卫生服务中心是笔者认为开展临终关怀服务的理想场所。让每位老年临终患者安度生命的最后时光，协助患者家属减轻痛苦，这一切都要求社区医务人员与患者及其家属三者在实际工作中能够切实有效地做出成绩。

本次调查结果显示，长春市社区医务人员的临终关怀认知水平与受教育程度成正相关。此外，博士学历医务人员的合格率与硕士比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随着社区卫生服务中心对于入职门槛不断地提高，所以入院晚、工龄短是高学历人员的标签，这些人员受教育时间长，知识层面深，接收新知识速度快。其次，在不同职务的分析中，医生、护士、医技人员对于临终关怀的认知水平合格率差异不明显且较低（P>0.05），并结合访谈获得的信息及龚国梅等[10]的研究得出社区临床工作中接触到的老年患者临终情况极少，医务人员拥有有限的知识视角和理论基础，获得相关知识的来源比较单一。

调查结果还显示，150例社区居民对临终关怀认知得分总体较低，并结合马莉等[11]的研究，这与社会接受程度低极为相关，很多人认为临终关怀没有开展的必要，所以也就没有学习临终关怀知识的动力。如，上海的一家社区卫生服务中心，因其居于住宅楼中，所以出现了周围很多住户在自家窗户上悬挂镜子、灵符等“辟邪”物品的现象，理由是居民认为该单位每日都有人逝世，阴森森的，担心自己会受干连，因为他们觉得晦气，而镜子是反光的，把晦气再反射到医院，有辟邪的效果[12]。

对比国外先进理念和模式，要想国内的临终关怀事业走向成熟化、有序化、规范化的道路，就必须从政策引导、制度建设、法律规定上抓手以健全患者临终关怀保障机制[13];多途径全方面筹备资金，扩展临终关怀服务范围;医疗行业从业人员应解除思维禁锢、强化公众意识、提升服务水准[14];开展并加强死亡教育，提升医护人员的综合素养，提高临终关怀认知水平;着重考虑将“临终关怀学”作为医学院校的必修课，深化对在岗医务人员临终关怀理论与实践的继续教育[15]。此外，相关的公益组织也是临终关怀事业发展的重要力量，如，温州医科大学附属第二医院的“37℃生命支持”、吉林大学白求恩晚晴临终关怀志愿者协会等，为临终患者及家属提供身-心-社-灵全方位服务[16-17]。基层干部在社区建设工作中，可以通过设立宣传日等活动，运用微信等大众媒体，科普现代医学发展状况的同时也让群众理解现代医学发展的客观事实，积极推进群众对“优死”观念的认知，使群众观念从了解、认可到支持，进而使社区卫生服务中心成为临终患者的重要选择。

综上所述，国内当下人口老龄化的难题已摆在面前，我国理想的社会卫生保健体系应包括三个相互关联的基本组成部分，即预防、治疗、临终关怀，临终关怀事业的发展任重道远[18]。

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（收稿日期：2019-11-18  本文编辑：任秀兰）