关节镜下活瓣切除联合部分囊壁切除治疗腘窝囊肿*

赵文斌， 凃 峰， 张 麟， 吕 龙， 王 皓， 张 晨

武汉市第一医院骨关节科，武汉 430022

腘窝囊肿是一种临床较常见的疾病，既往多采取开放手术切除，手术创伤大，不美观。随着关节镜技术的发展以及腘窝囊肿的相关病理研究提示腘窝囊肿的形成与关节内病变和活瓣机制有关，镜下切除腘窝囊肿变得越来越流行。在切除腘窝囊肿的同时，处理关节内病变，减少复发，也使得膝关节本身的关节内问题得到了处理。2018年6月～2019年6月，我科开始使用双后内侧入路，切除单向活瓣以及囊肿部分囊壁的方法治疗腘窝囊肿，手术时间短，创伤小，术后外形美观，术后反应轻，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例患者，男8例，女14例；年龄18～65岁，平均(34.95±13.83)岁；单纯腘窝囊肿5例，合并关节内病变(如半月板撕裂、软骨损伤、骨性关节炎等)17例。术前通过体检以及MRI检查明确腘窝囊肿诊断以及位置(全部位于腘窝内侧，腓肠肌内侧头和半膜肌之间)。手术适应证为：患者因为腘窝囊肿外观问题行手术治疗或合并半月板撕裂等需要关节镜治疗时同时行腘窝囊肿切除。

1.2 手术方法

患者腰麻或全麻，仰卧位，大腿根部上止血带。患肢垂于手术床外侧，建立膝关节前外侧入路(靠紧髌腱，便于插入关节后方)探查关节内病变。若同时合并关节内病变，则建立前内侧入路处理关节内病变，比如半月板部分切除成形、半月板缝合、软骨成型、微骨折等术式。通过前外侧入路将关节镜通过髁间窝、前交叉韧带的内侧伸入后内方关节囊(股骨内髁后方)。部分患者插入后方困难时可以适当行髁间窝成形。更换下肢体位为髋关节“4字试验”位(屈曲膝关节后将下肢放置于手术台)。使用由外向内的方法，通过体外按压关节囊以及观察关节镜光束，建立后内上入路。因后内侧入路附近有隐神经经过，此步骤建议只切开皮肤，使用直血管钳钝性建立入路，本研究中有1例建立后内上入路时因尖刀直接刺入关节损伤隐神经，术后患者出现小腿前内侧麻木感。探钩通过后内上入路进入关节，通过探钩滑动感觉关节囊后方的腓肠肌内侧头(此步骤尤为重要，需要紧贴内侧头内侧刨削，不需要广泛切除关节囊)，插入刨削刀，沿着内侧头的内侧切除部分关节囊，显露内侧头的内侧。3.0克氏针由后内上入路插入内侧头的内后方，克氏针作为交换棒，将镜头置于后内上入路，观察到内侧头的内缘以及后缘。距离后内上入路远端3 cm左右位置建立后内下入路，插入刨削刀沿着内侧头内侧向下切除少部分关节囊，显露半膜肌，此步骤应小心避免损伤内侧半月板后角在关节囊反折处。将关节镜沿着内侧头的后方与半膜肌之间插入(此即腘窝囊肿形成的交通活瓣口，至此已完成活瓣的切除)，即可进入囊肿内部。此时见黄色的关节液以及囊肿囊壁。使用刨削刀将视野内囊肿侧壁切除，此过程要恰当使用刨削器吸引力量，避免刨除囊壁以外的组织，造成不必要的损伤。此过程只是切除了囊肿的部分囊壁，没有将囊肿的上下端囊壁切除，这样缩短了手术时间，操作也更方便。关冲水，将关节内液体尽量吸干，无需放置引流管。术毕，缝合伤口，加压包扎。手术过程见图1。

A：关节镜位于前外侧入路，由后内上入路将腓肠肌内侧头内侧刨开，探钩处为腓肠肌内侧头；B：关节镜位于后内上入路，将腓肠肌内侧头内下方的半膜肌刨出(左上方斜纵走行的为腓肠肌内侧头，下方横行的为半膜肌)；C：关节镜位于后内上入路，由腓肠肌内侧头和半膜肌之间插入，即可到达囊肿内部，见囊壁以及黄色囊液；D：关节镜位于后内上入路，刨刀由后内下入路进入，刨除部分囊壁；E：腘窝囊肿术前外观；F：双后内入路(术后第1天)；G：腘窝囊肿术后外观图1 膝关节镜下活瓣切除联合囊壁部分切除治疗腘窝囊肿Fig.1 Valvular resection and partial cystectomy of popliteal cysts under arthroscope

1.3 术后处理

术后常规镇痛、换药处理。术后1周内换药时以弹力绑带包扎。依据合并关节内病变情况决定是否需要佩带支具或下床负重问题。单纯腘窝囊肿患者可嘱其早期下床，但减少活动量。

1.4 随访

22例患者通过门诊复查随访，通过体检观察囊肿有无复发(复诊患者大多因已经触摸不到囊肿而不愿意再复查MRI检查)，随访时间均大于3个月。

2 结果

本组病例22例，其中单纯腘窝囊肿5例，合并半月板撕裂4例，合并骨性关节炎3例，合并半月板损伤以及软骨损伤10例。手术时间15～60 min，平均(35.23±12.49)min。其中1例患者术后小腿前内侧感觉减退，考虑由于建立后内上入路时直接尖刀刺入关节囊时损伤隐神经可能，后期改为直血管钳钝性插入，再无相关并发症发生。22例患者全部得到随访，

随访时间3～6个月，平均(4.18±1.10)个月。截止末次随访，均无囊肿再次复发。按照Rauschning and Lindgren标准进行评级，0级：膝关节无肿胀、疼痛，关节无活动受限；1级：剧烈运动后有轻微关节肿胀、疼痛，轻微关节活动受限<10°；2级：正常运动后有中度关节肿胀、疼痛，关节活动受限10～20°；3级：甚至在休息时也有显著的关节肿胀、疼痛，关节活动受限>20°。术前1、2、3级者分别为4、15、3例(个)；术后明显改善，0级19例(个)，1级3例(个)。关节镜下双后内侧入路切除腘窝囊肿活瓣以及部分囊壁，手术创伤小，术后恢复快，无囊肿复发情况。

3 讨论

腘窝囊肿是一种常见的膝关节疾病，1840年首先被Adams[1]所描述。到1877年Baker描述了腘窝囊肿与关节内病变的关系[2]，提出了腘窝囊肿通常不是孤立的疾病，常常与前方关节病变相关。目前认为这种单向的活瓣形成，关节液由前方关节流向后方囊肿腔是腘窝囊肿形成的重要机制[3]。腘窝囊肿的相关病理研究也提示腘窝囊肿的形成与关节内病变和活瓣机制有关[3-4]。成人的腘窝囊肿往往不是独立的病理改变，常常和诸如半月板撕裂、骨性关节炎等前方关节病理改变有关[5]。开放手术复发率高的重要原因就是前方关节病变引起的关节液单向流动机制没有去除，而且无法避免开放创面[6]。目前的关节镜技术可以处理关节内病变，也可以同时切除单向活瓣内口以及囊肿本身[7]，所以在治疗腘窝囊肿上有很大优势。多项研究报告了切除囊肿内的间隔以及囊壁，同时去除活瓣机制取得了非常好的临床疗效[8-10]。关节镜下治疗腘窝囊肿主要包括了镜下处理关节前方病变、单向活瓣切除以及切除或不切除囊壁。Han等[11]近期比较了囊壁切除与不切除的复发率与并发症，发现切除的复发率为0，不切除的复发率为6.4%；切除的并发症为0.16%，不切除的并发症为0.03%，因此认为囊壁完全切除可能可以有效防止复发，但是可能会增加并发症的发生率。此观点与现在主流观点一致，都认为治疗腘窝囊肿应切除交通活瓣以及囊肿以有效减少复发。但是腘窝囊肿由于比邻一些重要组织结构，镜下完全切除囊壁可能会增加并发症风险以及手术难度。通常我们讲的囊壁切除，一般指尽力切除完全囊壁，国内也有关节镜经验丰富的医生通过屈伸膝关节，改变体位，行囊壁完全切除，但是也相应增加了手术时间及创伤风险。本文通过双后内侧入路切除单向活瓣，仅切除少量关节囊，进入囊肿后只切除了视野内的部分囊壁，大大缩短了手术时间，减小了手术创伤，在随访过程中同样没有发现明显的囊肿复发情况，且术后肿胀程度较轻，患者恢复快，有一定推广或参考价值。但是由于本研究病例数较少，后期仍需要扩大病例数对该术式予以进一步验证。