真实世界研究视角下社区多病共存患者全科医疗照顾模式应用效果分析

吴耿茂 廖伟斌▲ 郑耿彬 黄明韬 李依蓝 许榜泳 李奕琏

1.广东省揭阳市人民医院全科医学科，广东揭阳 522000；2.广东省揭阳市榕城区仙桥社区卫生服务中心全科门诊，广东揭阳 522051；3.广东省揭阳市榕城区人民医院全科医学科，广东揭阳 522000；4.广东省普宁市池尾社区卫生服务中心全科住院部，广东普宁 515343

在我国人口老龄化进程逐渐加剧的过程中，慢性疾病的患病人数也越来越多，多病共存现象也开始受到更多人的关注和重视[1]。同一个体同时存在2种或2种以上精神疾病或者躯体疾病，疾病之间互相存在影响和作用[2]。相关流行病学研究结果发现，在年龄≥65岁的人群中，存在3种或3种以上慢性疾病的人数占比高达65%[3]；而存在5种或5种以上慢性疾病的人数占比也达到了20%，慢性疾病患者发生多病共存的风险非常高，结果也表明，除了老年人群外，中年人群出现多病共存的风险也在不断提高[4]。多病共存不但会缩短患者的预期寿命，让其生活质量降低，让临床医师在制定医疗决策时存在困惑，影响干预效果，而且还会让医疗资源消耗增加[5]。所以选择科学和有效的模式来干预和管理多病共存患者就显得非常关键。本研究中主要分析了分析在真实世界研究视角下，社区多病共存患者应用全科医疗照顾模式的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

试验现场为全科医生技能培训中心接受多病共存处理原则培训的第1批20名学员所在的街道社区卫生服务中心。将接受过培训的学员于2016年4～6月采用全科医疗照顾模式的150例多病共存患者作为实验组。另选取2016年1 ~ 3月街道社区卫生服务中心且未开展培训的全科医生以常规普通门诊治疗流程进行处理的150例多病共存患者作为对照组。纳入标准：于街道社区卫生服务中心就诊；存在多病共存[6]；知晓研究内容且同意参与；能配合调查。排除标准：急危重患者；中途脱落患者。对照组（n=150）中男、女分别为78、72例；年龄33～82，平均（63.3±2.7）岁；疾病类型：125例患者为脑卒中，87例患者为高脂血症，108例患者为高血压，117例患者为糖尿病。实验组中男81例，女69例；年龄35～84岁，平均（62.8±2.3）岁；疾病类型：123例患者为脑卒中，89例患者为高脂血症，104例患者为高血压，115例患者为糖尿病。研究经医学伦理委员会批准，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组选择常规普通门诊治疗流程进行处理，和患者进行有效的交流沟通，告知其相关的注意事项等；实验组选择全科医疗照顾模式，具体流程为：（1）识别标记：针对社区多病共存患者，应进行识别和标记，进而为其制定有针对性的管理对策。（2）系统评估：在对患者进行整体评估时，不能将单一疾病作为目标，重点评估患者优先缓急方面和社会/躯体功能状态；多病共存患者心理状态不稳定，在系统评估的同时需要对其抑郁心理进行评价，针对性对患者进行治疗以及心理疏导，可缓解因器质性疾病诱发的不良情况。（3）专案管理：安排专人（护士或医生）负责管理多病共存患者，为患者提供持续性服务。为患者制定有针对性的管理计划；除此之外，多病共存患者在就诊时所花时间更多，为了提高临床整体疗效，应为患者提供有效的心理疏导，让其心态保持健康和平稳，同时应让多重用药减少。（4）随访系统：针对社区多病共存患者，制定科学的随访系统，随访时不仅需要全面评估患者，而且还应系统回顾其临床资料。（5）评估疗效：在评估疗效时，不能选择单一的疾病控制指标，应选择较为广泛的方式，如心理健康评分、生活质量改善情况等。

1.3 观察指标

（1）对入院率和满意率进行观察，满意率包括医生满意度、服务流程、治疗效果和生活质量等。（2）对重症天数和治疗费用进行记录。（3）由临床医师选择总体印象量表（CGI）对治疗前后的患者病情缓解情况进行评估[7]，量表包括疗效总评分（GI）、病情严重程度（SI）、疗效指数（EI）。（4）由患者选择基于患者报告的症状量表（MY-MOP）对治疗前后的症状缓解情况进行自我评估，量表包括最困扰患者精神或身体的症状2项、现阶段对患者最为重要的活动1项、对健康状况的自我评价。0分表示最佳状况，6分表示最差状况[8]。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS20.0对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院率和满意率比较

两组治疗前的入院率、满意率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，实验组2年后的入院率明显降低（P＜0.05），满意率明显提高（P＜ 0.05），见表1。

2.2 两组重症天数和治疗费用比较

两组治疗前的重症天数、治疗费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，实验组2年后的重症天数、治疗费用均明显减少（P＜0.05），见表2。

表1 两组入院率和满意率比较[n（%）]

表2 两组重症天数和治疗费用比较（±s）

表2 两组重症天数和治疗费用比较（±s）

组别 n 重症天数（d） 治疗费用（万元）治疗前 2年后 治疗前 2年后实验组 150 5.13±1.52 4.33±1.05 2.89±0.74 2.91±0.56对照组 150 5.02±1.14 7.23±1.64 2.96±0.63 4.14±1.18 t 0.709 18.239 0.882 11.534 P 0.479 0.001 0.378 0.001

表3 两组MY-MOP评分比较（±s，分）

表3 两组MY-MOP评分比较（±s，分）

注：t1、P1表示两组治疗前比较；t2、P2表示两组2年后比较

组别 时间 症状1 症状2 活动 总体健康实验组（n=150） 治疗前 5.4±0.5 4.8±0.8 4.6±0.6 4.7±1.1 2年后 1.7±1.0 1.4±1.2 1.5±0.5 1.2±0.6 t 40.531 28.873 48.612 34.211 P 0.001 0.001 0.001 0.001对照组（n=150） 治疗前 5.4±0.8 4.7±1.4 4.4±1.3 4.5±1.1 2年后 3.3±1.5 2.7±1.5 2.6±1.3 2.4±1.0 t 15.129 9.550 11.991 15.653 P 0.001 0.001 0.001 0.001 t1 0.000 0.760 1.711 1.575 P1 1.000 0.448 0.088 0.116 t2 10.870 8.288 9.672 12.603 P2 0.001 0.001 0.001 0.001

表4 两组CGI评分比较（±s，分）

表4 两组CGI评分比较（±s，分）

注：t1、P1表示两组治疗前比较；t2、P2表示两组2年后比较

组别 时间 SI GI EI实验组（n=150） 治疗前 5.3±1.2 5.1±1.0 10.3±2.6 2年后 1.5±0.9 1.3±0.6 2.7±1.6 t 31.027 39.908 30.490 P 0.001 0.001 0.001对照组（n=150） 治疗前 5.1±1.3 5.0±1.4 10.5±2.2 2年后 2.5±1.3 2.0±1.0 4.6±2.4 t 17.321 21.356 22.194 P 0.001 0.001 0.001 t1 1.385 0.712 0.719 P1 0.167 0.477 0.473 t2 7.746 7.351 8.067 P2 0.001 0.001 0.001

2.3 两组MY-MOP评分比较

治疗前两组的各项MY-MOP评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，两组2年后的各项MY-MOP评分均明显降低（P＜0.05）；而且实验组2年后的各项MY-MOP评分均明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组CGI评分比较

治疗前两组的各项CGI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，两组2年后的各项CGI评分均明显降低（P＜0.05）；而且实验组2年后的各项CGI评分均明显低于对照组（P＜ 0.05），见表4。

3 讨论

在目前，社会发展水平日益提升，这使得人口老龄化趋势加重，多数老年患者也出现了多病共存的情况[9]。相关统计数据显示，我国年龄≥60岁老年人占全国人口的13%，人数大约为1.78亿[10]。现阶段我国虽然针对老年人口开展了疾病线索调查，然而却并没有针对多病共存开展流行病学调查。国内在多病共存管理策略模式的研究尚不成熟，大部分都属于理论探索研究和文献研究，个别报道虽然提出了有关多病共存的临床治疗方案，然而涉及全人群研究对象的相关实践研究仍相对较少[11]。

在现阶段的医疗实践中，多重用药和多病共存均属于重要挑战，很多指南和研究仅适合用于一种疾病，而大环境下的数据统计显示，大部分就诊患者都是多病共存[12]。现阶段有关多病共存的临床研究工作，主要目标为突破传统单一疾病指南模式，使医疗资源浪费、重复用药、医疗决策等问题得到解决，同时在该领域中不断形成共识[13]。美国在2012年针对共病老年患者的处理提出了指导性原则[14]。有学者提倡树立以患者为中心的照顾模式，在为患者提供医疗服务时，应充分考虑患者的实际愿望，将患者认为的优先缓急方面和社会/躯体功能状态作为工作中心，不能将单一疾病作为目标，要想获得患者的肯定和认可，就应保证医疗方案满足患者的实际愿望[15]。分析相关研究资料发现，基于单一疾病照顾模式的同时，依据患者实际需求，提供针对多病共存患者的全方位干预方案已成为了现阶段的发展趋势，而全科医疗照顾模式则能有效应对这一挑战。本研究根据真实世界研究原则，分析了社区多病共存患者应用全科医疗照顾模式的效果。

随着医学技术的发展，传统的医学研究模式也发展至循证时代，突破传统的经验时代，并逐渐向现代真实世界发展。真实世界研究方法的基础为循证医学临床对照试验研究，而且能有效弥补循证医学临床对照试验研究的不足之处，如偏离真实的临床场景、对照单一等。现阶段国内外在研究多病共存患者的医疗服务模式时，基本上都是采用循证医学研究方法，而本研究所选择的真实世界研究方法则是该类研究课题今后的发展方向。本研究选择非随机分组的模式，结合患者的意愿和实际病情加入，尽量符合真实的临床诊疗情况。真实世界研究方法提倡关注整体疗效以及长期疗效，评估方向主要选择以患者为主的主观结局指标，存在广泛的临床意义，选择MY-MOP自评量表，从而对患者治疗前后的症状改善情况予以评价，而CGI评分量表则以专业医师角度完成对患者总体病情的评价，包括疗效指数、疗效总评和病情程度等。本研究选择真实世界研究方法，能对全科医疗照顾模式在社区多病共存患者中的应用效果进行准确评估。本研究中，与对照组比较，实验组2年后的入院率明显降低（P＜0.05），满意率明显提高（P＜0.05）；结果表明，应用全科医疗照顾模式能让社区多病共存患者的入院率明显降低，提高其满意率。本研究中，与对照组比较，实验组2年后的重症天数、治疗费用均明显减少（P＜0.05）；结果表明，应用全科医疗照顾模式能让社区多病共存患者的重症天数明显缩短，减少治疗费用。另外，与治疗前比较，两组2年后的各项MY-MOP评分、CGI评分均明显降低（P＜0.05）；在2年后 MY-MOP评分、CGI评分方面，实验组较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，应用全科医疗照顾模式的开展，在很大程度有益于社区多病共存患者的病情改善。

本研究对象为在全科医生技能培训中心接受过多病共存处理原则培训的第一批学员所在的街道社区卫生服务中心，样本来源缺乏广泛性，应在今后的研究工作中进行大样本量的深入探讨，减少偏倚，进一步验证全科医疗照顾模式的效果，并不断修正、完善评估指标、实施流程。全科医疗照顾模式的具体流程为识别标记、专案管理、系统评估、疗效评估以及随访系统等，应成立以全科医生为主的高效团队，这就要求全科医生积极学习，努力提升自身水平，不仅要具备良好的组织能力、沟通能力和技术水平，而且还应具备良好的职业素养。

总之，在多病共存患者例数越来越多以及老龄化社会进程逐渐加剧的过程中，面对新医学环境，满足社区人民群众的个性化健康需求，提高其生活质量提高就成为了现阶段需要及时解决的问题之一。为社区多病共存患者提供全科医疗照顾模式，能让其照顾效益实现最优化，有效解决医生进行医疗决策时存在的困惑和局限，同时还能减少医疗资源浪费，具有临床推广价值。