ERCP治疗胆总管异物一例

蔡莉　毛苇

【摘要】胆总管异物是指医源性或非医源性的异物进入胆总管内并造成一系列临床症状的罕见疾病。该文报道1例胆总管异物的诊治过程，该患者既往有胆囊切除术史，主要表现为上腹痛，入院后行影像学等检查，误诊为胆总管结石，行内镜逆行胰胆管造影术后取出进入胆总管的Hem-o-lok夹异物。该文对既往报道的类似病例进行总结，以提高对此类疾病的认识，减少漏诊和误诊。

【关键词】胆总管异物;内镜逆行胰胆管造影;胆总管结石

【Abstract】The foreign body of the common bile duct is a rare disease in which an iatrogenic or non-iatrogenic foreign body enters the bile duct and causes a series of clinical symptoms. In this article， the diagnosis and treatment of one case of foreign body of the common bile duct were reported. The patient had a medical history of cholecystectomy and was mainly manifested as upper abdominal pain. After admission， the patient was misdiagnosed with choledocholithiasis by imaging examinations， etc. The foreign body in the common bile duct was removed by Hem-o-lok clip after endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Similar cases in previous studies were also summarized， aiming to deepen the understanding of this disease and lower the risk of missed diagnosis and misdiagnosis.

【Key words】Common bile duct foreign body;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography;Choledocholithiasis

胆总管异物是指医源性或非医源性的异物进入胆总管内并造成一系列临床症状的罕见疾病。临床多表现为腹痛、发热等非特异性症状，故在临床工作中漏诊率、误诊率较高。我院收治1例以腹痛為主要临床表现的胆总管异物患者，现报道如下。

病例资料

一、主诉和现病史

患者女，63岁，因腹痛3 d于2019年12月20日入院。10年前因腹痛、发热于外院诊断为“胆囊结石、胆囊炎”，行抗感染和胆囊切除术，治愈后出院。1个月前因腹痛于外院诊断为“肝内、外胆管结石”，行部分肝切除术和胆道镜取石术，并留置T管。10余日前患者不慎拔出T管，当时无明显腹痛，无皮肤渗液，于当地医院换药后返家休息，3 d前出现右上腹持续性疼痛入院。起病以来全身皮肤黏膜无黄染，无寒战发热、乏力，无排黑便、血便，无呕吐，无腰背疼痛，精神、食欲一般，大小便正常，体质量无明显变化。患者无食物、药物过敏史，无外伤、输血史，无疫水接触史，无烟、酒等不良嗜好。

二、体格检查

体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压135/90 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。腹部可见手术后瘢痕，全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大;双肺呼吸音清，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部平坦，腹软，全腹未触及肿块，右上腹有压痛，无反跳痛，墨菲征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。

三、入院后实验室及辅助检查

血常规示白细胞7.67×109/L，中性粒细胞0.508，血红蛋白120 g/L，红细胞4.0×1012/L。粪便、尿常规无异常。CRP 5.5 mg/L。肝功能示总胆红素8.16 μmol/L，直接胆红素4.41 μmol/L，间接胆红素3.75 μmol/L，ALT 39.5 U/L，AST 29.5 U/L，碱性磷酸酶77.1 U/L，γ-谷氨酰转移酶50.1 U/L。甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原19-9无异常。CT提示肝左叶外侧段缺如，术区结构稍紊乱，见多发致密影。胆总管下段见一结节状致密影，大小约0.6 cm×0.3 cm，上方胆系稍扩张。胆囊未见显示。考虑胆总管结石并扩张（图1A）。MRI提示肝左叶部分缺如，其边缘形态不规则，局部信号较混杂;肝内外胆管扩张，以胆总管扩张为著，较宽处横径约2.3 cm，胆总管下段见线状低信号影，长度约1.4 cm，截面直径约0.4 cm;胆囊未见显示，考虑胆总管结石并扩张（图1B）。

四、诊断及治疗

初步诊断：胆总管结石。拟行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石术。术中进镜至十二指肠降段，暴露乳头，用切开刀插管，顺利插入胆总管，造影显示胆总管内可见2个条状影（图1C），行乳头中切开，利用网篮取出2个Hem-o-lok夹（图1D），再次用取石球囊做堵塞造影，胆总管未见异常。最后诊断：胆总管异物。

讨论

胆总管异物是一种罕见的疾病，临床表现多为持续性的右上腹疼痛，伴或不伴发热、呕吐，此类症状缺乏特异性，易误诊或漏诊。胆总管异物病因可分为非医源性和医源性：①非医源性，多为异物经十二指肠乳头逆行进入胆总管内，多是活体蛔虫进入胆道引发症状，若蛔虫尚未完全进入胆道，可用异物钳夹住乳头外虫体后缓慢取出，若蛔虫完全进入胆总管，需行ERCP，后用取石球囊将虫体拖出胆道外，此时不宜用取石网篮，容易绞断虫体导致虫体残留在胆道内[1]。另外还有报道误服牙签、樱桃茎、金属针等，这些病例需经内镜或外科胆道探查取出异物[2-4]。②医源性，多为外科手术或ERCP残留的缝合物或器械所致。外科手术所残留的手术缝合线、钛夹、T管碎片、化学止血胶均可能成为胆总管异物，还有部分异物为ERCP术后残留的鼻胆管等，这些异物均可以通过外科手术或ERCP取出[5-7]。

新近也有类似的报道，患者行腹腔镜胆囊切除术13个月后出现腹痛及发热，CT发现胆总管内不透光物，肝内外胆管扩张，紧急行肝内胆管穿刺引流后再行ERCP取出Hem-o-lok夹[8]。我们报道的此例胆总管异物表现为拔出T管后出现腹痛，当时误诊为胆总管结石，直至ERCP取异物后才最终明确诊断。我们考虑此例异物是拔出T管后，之前残留在腹腔的Hem-o-lock夹通过T管形成的窦道进入胆总管的。以往的数篇类似报道，胆囊术后的手术夹或Hem-o-lok夹进入胆总管的时间为1 ～ 5年，而我们的病例则在术后10年后出现，这提示腹腔内异物进入胆总管的风险并非与时间相关[8-10]。目前对胆总管异物基本行ERCP，术中用取石网篮或取石球囊均可将异物取出。

胆总管异物的临床表现多为非特异性腹痛、发热或黄疸等，甚至表现为急性的查科（Charcot）三联征，B超、CT等影像学检查多发现胆总管内不透光物，多易诊断为胆总管结石、胆管炎等。对于可疑病例，可考虑行磁共振胰胆管造影检查，部分异物的磁共振胰胆管造影影像学中的形态与结石的类圆形形态有所区别。因此临床医师对此类患者应该仔细询问病史，尤其注意询问有无胆囊切除手术史。

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（收稿日期：2020-02-18）

（本文编辑：杨江瑜）