维持性血液透析对老年肾衰竭患者心脏结构与功能损害的影响

王晓霞,杨 明，申国宏

慢性肾衰竭是肾脏因慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等病变引起，以至功能逐渐衰退，多种代谢产物及毒素无法及时排出，引发一系列体征、症状和并发症[1]。该病可逐渐累及其他系统与器官，侵及心血管系统时，则会导致患者心脏结构和功能受损[2]。由于老年患者机体各系统功能退行性变化，使得病变更容易发展，此类患者出现心力衰竭、心率失常、心肌梗死等心血管疾病的概率也大幅上升[3]。据流行病学报道统计，有50%慢性肾衰竭患者最终死于心血管疾病，因此，治疗该病不仅需要去除诱因，调节机体水、电解质和酸碱平衡，还应当及时纠正患者心脏结构与功能损害[4]。维持性血液透析是临床常用治疗措施，本研究旨在探讨该治疗方法对患者心功能指标的影响，明确其治疗价值。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析我院于2017-07至2019-10收治的老年肾衰竭患者，其中行维持性血液透析治疗的患者46例，行间断性血液透析治疗的患者46例，分别设为观察组和对照组。入选标准：(1)经血常规检查、尿常规检查、肾脏活体组织检查、影像学检查结果符合《肾脏病学(第3版)》[5]中肾衰竭的诊断标准；(2)行透析治疗3个月或以上；(3)沟通能力正常，可叙述自我感受并回答医护人员问题。排除标准：(1)存在原发性心脏病、扩张性心肌病、急性心肌梗死等心脏疾病相关病史；(2)合并急性感染；(3)合并恶性肿瘤疾病；(4)合并自身免疫性疾病；(5)入组前采取手术或输血治疗；(6)病情危重或无法确切评估病情；(7)病例资料不全导致统计分析无法完成。

1.2 透析方法 观察组给予维持性血液透析治疗，使用Fresenius Medical Care 4008 S血液透析设备及空心纤维聚砜膜透析器，透析频率：4～4.5 h/次，3次/周，使用碳酸氢盐透析液，温度36.5～37.5 ℃，流量500 ml/min，血泵流量220～280 ml/min，视患者情况选用低分子肝素钙或低分子肝素钠抗凝。对照组透析方式与观察组一致，但在透析时间上，对照组以每周1次或2周1次的频率进行透析治疗，每次透析时间2～4 h。透析3个月后检查血压、心脏情况。

1.3 观察指标 采用袖带法测量两组患者收缩压、舒张压等血压指标，于相同时间段采集4 ml空腹静脉血，离心并置于-80 ℃环境冻存，行血常规检测，记录血红蛋白与血细胞比容。

采用荷兰飞利浦公司生产的IU-22全数字彩色多普勒超声诊断系统检测超声心动图指标，包括左心室射血分数(LVEF)、左心室内径缩短率(FS)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、室间隔厚度(IVST)、左心室质量指数(LVMI)。若LVMI>130 g/m2(男性) 或LVMI>100 g/m2(女性)。当FS<25%，EF<50%时，可诊断左室收缩功能障碍；当E/A<1时，则可判定患者左室舒张功能存在障碍。

采用日本光电ECG-1350P心电分析仪做同步12导联心电图，纸速设置为50 mm/s，心电增益设置为10 mm/mV，以内置分析系统测定Q-T离散度(Q-Td)及校正后的Q-T离散度(Q-Tcd)。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、年龄、原发疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组老年肾衰竭透析患者相关资料比较

2.2 透析前后血压、血常规指标比较 透析前两组患者各项指标比较，差异无统计学意义；透析后观察组收缩压、舒张压较对照组低，而血红蛋白、红细胞比容水平较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组老年肾衰竭透析患者透析前后血压、血常规指标比较

2.3 超声心动图检测指标比较 透析前两组患者各项指标比较，差异无统计学意义；透析后观察组LVEF、FS水平较对照组高，且LVEDD、LVESD、IVST、LVMI水平低，差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组老年肾衰竭透析患者透析前后超声心动图检测指标比较

2.4 心电图Q-T离散度分析 透析前两组患者各项指标比较，差异无统计学意义；透析后观察组Q-Td、Q-Tcd均较对照组低，组间差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组老年肾衰竭透析患者透析前后心电图Q-T离散度比较

3 讨 论

慢性肾衰竭因代谢产物、毒素无法及时排出体外，引发恶心、呕吐、心悸、肢体麻木等一系列症状[6]。得益于医疗技术的拓展与开发，慢性肾衰竭患者的生存周期明显延长，但有临床报道指出，慢性肾衰竭患者多数伴有心血管疾病，是导致患者死亡的独立因素，这与病情发展，逐渐侵及其他系统与器官有关，当病变侵及心血管系统时，则会使得心脏功能受损，引发心肌病、心律紊乱、心力衰竭等并发症[7]。

针对慢性肾衰竭，临床首选维持性血液透析作为主要治疗手段。血液透析基于溶质弥散、吸附、对流，以及水的超滤原理，利用空心纤维透析器将患者引流至体外并完成透析液、血液之间的物质转换，随后将净化后的血液回输，维持机体代谢平衡[8]。应当注意的是，有研究报道采用该方法治疗的患者更容易发生心血管疾病，这是因为慢性炎性反应、容量负荷等危险因素所致[9]。但也有学者认为，慢性肾衰竭由于早期无症状、经济条件不允许或缺少医学常识等原因不能及时就诊，因此其在行维持性血液透析之前就普遍存在较为严重的贫血、水肿、高血压等症状，导致心脏负荷增加，促进心脏结构和功能损害发生[10，11]。

为进一步明确维持性血液透析对老年肾衰竭患者心功能指标的影响，本研究以我院接收的患者为例展开研究。结果显示，透析治疗3个月后，观察组收缩压、舒张压较对照组低，而血红蛋白、血细胞比容水平较对照组高。证明观察组患者由于规律透析，使得血压、血红蛋白等指标均得到有效控制。

李开斌等[12]行超声心动图检测评价维持性血液透析对老年慢性肾衰竭合并心力衰竭的患者心脏结构与功能指标的影响，结果显示，患者经过治疗后，LVEF、FS相较治疗前升高，而LVEDD、LVESD、IVST、LVMI相较治疗前降低，除LVESD外，其他各项指标与健康人群无显著差异。而本研究中，观察组LVEF、FS水平较对照组高，且LVEDD、LVESD、IVST、LVMI水平低，这与上述结论一致。这可能是由于维持性血液透析将患者体内累积的代谢毒素加以清除，同时减少水钠潴留，通过减轻心脏符合改善心脏结构和功能[13]。

心室复极化的不同步性是引发心律失常、心源性猝死的关键因素，因此利用心电图Q-T离散度衡量心室复极化的异质性是非常重要的[14]。本研究结果中，观察组Q-Td、Q-Tcd均较对照组低(P<0.05)。提示维持性血液透析可以纠正水盐、酸碱平衡，改善心脏缺血，通过此类作用提高副交感神经张力，从而改善老年肾衰竭患者肥大的心肌细胞，提高心肌自律性[15]。

目前部分患者选择间断性透析的原因，主要由以下三种原因引起：(1)缺乏肾衰竭相关的医学知识，对自己所患病症情况不清，对透析标准也没有清晰的认知，因此在选择透析方式上有所偏差；(2)做一次透析治疗的成本较高，使得部分患者家庭的经济收入无法承担治疗费用，因此只能选择间断性透析；(3)部分患者及其家属认为持续性透析需要长时间辗转于家和医院之间，部分患者嫌麻烦而选择采用间断性透析。

综上所述，老年肾衰竭患者普遍存在高血压、贫血、水钠潴留，从而导致心脏结构和功能异常，行维持性血液透析可以有效缓解减轻此类损害，修复患者心功能，是延长患者生存期的重要医疗措施。