八段锦对糖尿病患者糖脂代谢干预效果的Meta分析＊

朱胜伶，王传池，何嘉莉，何 柳

（1. 广东省中医院 广州 510120；2. 中国中医科学院中医基础理论研究所 北京 100700）

糖尿病是一种多病因的代谢紊乱性疾病，以慢性高血糖为特征，由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损而引起碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱[1]。最新临床流行病学数据表明，我国18岁及以上人群糖尿病患病率达10.4%，同时肥胖及超重人群糖尿病患病率显著增加[2-3]。体育锻炼作为一种非药物和经济有效的糖尿病防治手段，受到了人们的重视。研究表明，包括有氧运动和阻力运动在内的体育活动可以降低长期糖尿病发病率和死亡率，增加机体对胰岛素的敏感性[4-5]。

作为中国流传最广的一种古老导引术，八段锦是历代养生家和习练者共同创造的知识财富，具有祛病健身的作用。越来越多临床研究提示，八段锦可有效控制糖尿病患者的空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）以及血脂水平，并可调节患者的精神状态，改善患者生活质量[6-8]。然而，证实八段锦对糖尿病患者临床价值的关键证据仍然不足，尤其是对糖脂代谢的干预效果尚不十分明确。为了有效开展医学实践，本研究对既往临床随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）进行系统回顾，评价八段锦治疗糖尿病的疗效。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本课题组查阅《中国中医药学主题词表》及美国国立医学图书馆（U.S. National Library of Medicine）MeSH 词库，以“八段锦”“气功”“糖尿病”等为主题词或关键词，系统检索中国知识基础设施（China National Knowledge Infrastructure, CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据资源系统（WANFANG）；以“baduanjin”“qigong”“Diabetes Mellitus”等为检索词检 索Cochrane Library、PubMed、Web of Science 数 据库。各数据库检索时间均为该数据库最早收录时间到2019 年5 月5 日。以PubMed 为例，检索式为：

((baduanjin[Title]) OR qigong[MeSH Terms] ) AND Diabetes Mellitus[MeSH Terms]。

1.2 文献纳入标准与排除标准

纳入标准：①研究设计类型：RCTs，不受语种及发表限制，无论是否采用盲法。②研究对象：糖尿病患者，年龄、性别、种族、民族、地区不限。③干预措施：对照组给予健康教育、基础运动及其他西医常规治疗；试验组在对照组基础上加八段锦锻炼。④结局指标：主要为糖脂代谢指标，包括FPG、餐后2 小时血糖（P2hPG）、HbA1c、血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG)、低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）等。⑤基线数据完整，详细描述观察人数、病例来源、随访时间等指标。

排除标准：①重复发表文献或雷同文献，仅保留最先发表的一篇。②同一研究多次发表的文献，仅保留样本量最大、信息最全的一篇。③无法判断疗效差异是否由八段锦造成者。④无本研究关注的指标者。

1.3 文献质量评价和信息提取

纳入分析的研究采用Cochrane 偏倚风险工具进行文献质量风险评估。偏倚风险的评估包括：随机分配方法、方案隐藏、盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源等6个方面内容。

1.4 信息提取

参考Cochrane 干预措施系统评价手册推荐提取项目，设计文献信息提取表进行资料提取。提取的主要信息包括：研究的一般情况、糖尿病诊断标准、两组患者基线情况（年龄、性别、糖尿病病程等）、干预措施、疗程、评价指标及干预结果等。

1.5 数据整理与分析

利用Excel 2000 对文献信息提取表进行整理，采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.0 软件进行Meta分析。计量资料采用均数差（MD）及其95%CI 表示。各纳入研究结果间的异质性检验用χ2检验。若各纳入研究间有临床和统计学同质性时（I2＜50%，P＞0.1），采用固定效应模型进行合并分析；反之，则分析异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。若2个研究之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析。如果两组间异质性过大或存在明显临床异质性时，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过文献检索共收集到440 项研究，最终纳入16项符合条件的研究进入Meta 分析。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的一般特征

各纳入研究的文献特征见表1。所纳入的16个临床试验均在中国进行，包括1185 例糖尿病患者，其中试验组（T）共591 例，对照组（C）共594 例。所有治疗组的患者均采用西医常规联合八段锦锻炼方法（仅有一篇文献[9]未明确患者是否使用西医常规治疗），所有对照组主要采用西医常规疗法、基础运动、健康教育等。疗程1.5 ～6 个月。在报告中，所有研究均指出进行了基线比较且相似度良好。

2.3 纳入研究质量评价

随机分配方法：纳入的16 个研究均提及“随机分组”，其中有9 个研究[9-10,13-14,16-17,19-21]采用随机数字表法或计算机产生随机数字进行随机分组。分配方案隐藏中仅有2 个研究[13,21]采用了完善的分配方案隐藏方法（分别使用中心随机和密闭、不透光的信封）。盲法：所有研究均未提及是否使用盲法。结果数据完整性：有5个研究[9,14,17,21,24]报道了脱离例数，但无法判断脱落数据是否影响结果分析，其余11个研究结果数据完整。选择性报告研究结果：有1 个研究[13]未报道血脂结果，1个研究[21]未报道次要结局指标，另外14个研究不存在选择性报告情况。其他偏倚来源：有3 个研究[9,13,21]无其他偏倚来源，其余13 个研究难以判断是否存在重要偏倚。纳入研究的偏倚风险情况见2、图3。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 FPG

图1 文献筛选流程图

共有13 项研究[9-16,19-20,22-24]报告了两组糖尿病患者的FPG 检测结果，包括试验组（八段锦组）485 例和对照组486 例。由于存在异质性，分析临床异质性来源后，根据疗程分为八段锦锻炼不足6 个月组和八段锦锻炼6个月组，并采用随机效应模型进行分析（下同）。结果显示，疗程不足6个月时，八段锦组的FPG改善情况优于对照组（MD = -0.60，95%CI[-0.98，-0.23]，P=0.002）；疗程达6 个月时，八段锦组的FPG 改善程度更明显（MD = -1.07，95%CI[-1.67，-0.47]，P= 0.0005），见图4。

2.4.2 P2hPG

共有6 项研究[9,11,13-14,16,22]报告了两组糖尿病患者的P2hPG 检测结果，包括八段锦组220 例和对照组221例。结果显示，疗程不足6个月时，八段锦组的P2hPG改善情况与对照组相比无统计学差异（P= 0.06）；疗程达6 个月时，八段锦组的P2hPG 改善情况优于对照组（MD=-1.2，95%CI[-2.31，-0.08]，P=0.04），见图5。

2.4.3 HbA1c

全部16 项研究[9-24]都报告了两组糖尿病患者的HbA1c 检测结果，包括八段锦组591 例和对照组594例。结果显示，疗程不足6个月时，八段锦组的HbA1c改善情况优于对照组（MD=-0.8，95%CI[-0.99，-0.61]，P＜0.00001）；疗程达6 个月时，八段锦组的HbA1c 改善情况仍优于对照组，与疗程不足6 个月时相近（MD = -0.73，95%CI[-1.14，-0.32]，P= 0.0004），见图6。

2.4.4 TC

共有8项研究[10-12,14-15,19-20,23]报告了两组糖尿病患者的TC 检测结果，包括八段锦组304 例和对照组304例。结果显示，疗程不足6 个月时，八段锦组的TC 改善情况优于对照组（MD=-0.79，95%CI[-1.13，-0.45]，P＜0.00001）；疗程达6 个月时，八段锦组的TC 改善情况仍优于对照组，但改善程度较疗程不足6 个月时小（MD = -0.46，95%CI[-0.71，-0.20]，P= 0.0004），见图7。

2.4.5 TG

共有7 项研究[11-12,14,16,19-20,23]报告了两组糖尿病患者的TG 检测结果，包括八段锦组227 例和对照组229例。结果显示，疗程不足6 个月时，八段锦组的TG 改善情况与对照组相比无统计学差异（P= 0.07）；疗程达6 个月时，八段锦组的TG 改善情况优于对照组（MD=-0.60，95%CI[-1.14，-0.06]，P=0.03），见图8。

2.4.6 LDL

共有5 项研究[11-12,14,19,23]报告了两组糖尿病患者的LDL 检测结果，包括八段锦组149 例和对照组149 例。疗程不足6 个月时，八段锦组的LDL 改善情况优于对照组（P＜0.05）；疗程达6 个月时，八段锦组的LDL 改善情况与对照组相比无统计学差异（P=0.33），见图9。

2.4.7 HDL

共有8项研究[10-12,14-15,19-20,23]报告了两组糖尿病患者的HDL 检测结果，包括八段锦组304 例和对照组304例。结果显示，疗程不足6 个月时，八段锦组的HDL改善情况优于对照组（MD = 0.21，95%CI[0.12，0.29]，P＜0.00001）；疗程达6 个月时，八段锦组的HDL 改善情况仍优于对照组，改善程度与疗程不足6个月时相近（MD=0.21，95%CI[0.09，0.33]，P=0.0005），见图10。

表1 纳入研究的基本情况表

图2 纳入研究偏倚风险图

2.5 不良反应事件的发生情况

纳入的16 个研究中，仅有2 项研究[13,24]进行了安全性检测及不良反应观察，结果显示八段锦组和对照组均未发现安全性问题和不良反应事件。其余14 项研究均未提及八段锦锻炼过程中是否出现不良反应。

2.6 发表偏倚分析

对纳入的研究进行漏斗图分析，结果显示对称性较差（图11、图12），表明可能存在发表偏倚。低质量的研究方法，以及样本量小可能是造成偏倚的主要原因。

3 讨论

图3 纳入研究偏倚风险总结图

本系统评价Meta 分析结果显示，八段锦锻炼对糖尿病患者糖脂代谢的干预效果优于对照组。其中不论疗程是否达6 个月，八段锦组在FPG、HbA1c、TC、HDL 方面的改善情况均显著优于对照组。而在P2hPG、TG 评价方面，仅在疗程达6 个月时，八段锦组的改善情况才优于对照组。另一方面，八段锦锻炼对LDL 的疗效并不确切，与2017 年发表的系统综述研究结果一致[25]。

《中国2 型糖尿病防治指南》明确指出，运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。每天至少进行30 min有氧运动和阻力锻炼可使2型糖尿病发生风险下降43%[26]；每周至少150 min中等强度的运动可使糖耐量异常患者进展为2 型糖尿病的风险下降58%[27]。随着对疾病发生、发展过程的认识逐渐深入，以及医疗费用负担的不断加重，人们越来越重视非药物疗法的作用，包括体育锻炼和中医传统养生功法等获得越来越多患者的青睐。近十年来，诸多学者将八段锦作为辅助手段应用于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血压病、亚健康状态等的预防、治疗及康复阶段，并取得一定成果，尤其在改善患者生活质量方面成果显著[4,28-32]。越来越多临床证据表明八段锦联合西医常规治疗可有效降低糖尿病患者的糖脂代谢水平，改善情况优于单纯常规西医治疗组[25,33]。除此之外，八段锦对糖尿病前期的总体健康和血糖水平也有良好的干预效果，可预防或延缓糖耐量受损发展为糖尿病[34]。综合本系统评价对FPG、HbA1c、P2hPG、TC、TG、HDL 等指标的分析结果，八段锦可能通过改善患者糖脂代谢水平进而起到防治糖尿病的作用。未来的研究可借鉴上述指标进行八段锦的临床疗效评价，并开展相关机制研究，同时应进一步优化研究方案探索八段锦对LDL 水平的影响。本系统评价纳入的少数研究进行了八段锦锻炼的安全性检测及不良反应观察，其结果提示八段锦锻炼的安全性较好，可以在专业人员指导下进一步推广应用。

图4 空腹血糖的Meta分析

图5 餐后2 h血糖的Meta分析

图7 血清总胆固醇的Meta分析

图8 甘油三酯的Meta分析

图9 低密度脂蛋白的Meta分析

本系统评价中纳入的研究质量较低，主要存在以下四个方面问题：①随机分配方法欠明确，40%的研究未说明具体随机方法。②分配方案隐藏不明确，87.5%的研究未提及分配方案隐藏方法。③未重视盲法，所有研究均未提及是否采用盲法。④未分析脱落/失访、剔除等问题，30%的研究报道了脱落例数，但未对脱落原因及脱落对结果的影响进行分析。由于纳入研究数量及样本量少，且存在疗程时间不长、无相关终点指标等问题，因此无法八段锦组与对照组在降低糖尿病患者终点事件、改善生活质量等方面是否存在差异。本课题组建议未来的研究能够更加注重方案的设计，在保证研究质量的同时尽可能持续跟踪随访，并且进行适当的评估，以探索八段锦锻炼能否有效降低糖尿病患者的远期死亡率。此外，本研究的局限性以及Meta分析的高异质性，可能与纳入研究中八段锦锻炼频次、时长不统一有关。在八段锦锻炼频次方面，纳入的16 个研究中有5 个研究每周锻炼7 次（1天锻炼1次），3个研究每周锻炼5次，其余研究每周锻炼6 ～14 次不等。在八段锦锻炼时长方面，有7 个研究每天锻炼60分钟，3个研究每天锻炼30分钟，3个研究每天锻炼20分钟，2个研究每天锻炼90分钟，1个研究每天锻炼80分钟。本研究建议国家体育总局联合有关部门进一步制定完善国际公认的、统一的八段锦锻炼标准，规范不同人群的锻炼频次、时长、动作要求等。

图12 纳入报告餐后2小时血糖（P2hPG）的16项研究漏斗图