围术期目标导向容量治疗对老年结肠癌手术患者的术后影响

林玉志 陈兴波 孙秋菊 关 茜

吴川市人民医院 524500

液体疗法是日常麻醉不可或缺的一部分，也是围手术期管理中争议最大的问题之一[1]。围手术期液体处理是影响患者术后恢复的重要因素[2]。有证据表明，围手术期输液过多与器官功能障碍、胃肠道功能恢复延迟以及术后并发症发生率增加有关[3]。传统方法的引入更多液体常导致组织水肿和术后血压降低，进而减慢组织愈合速度，增加了诸如肺部感染、急性肺水肿和心力衰竭等并发症的发生。老年患者因心肺贮备不足，输液需要更加严格。目标导向容量治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)是旨在基于患者的全身状况和容量情况予以科学个体化补液治疗的方法，其对术后恢复的作用现有证据并不一致[4-6]。多项荟萃分析表明，GDFT可以降低接受腹部癌症手术患者的术后发病率和死亡率[1,6,7]，但另一些研究则表明，治疗益处可能比以前认为的要小[3,5,8]。最近的研究[9-10]显示，在进行腹部癌症手术后随机分组接受GDFT的患者的预后相同或较差。本研究拟探讨GDFT对老年结肠癌手术患者的术后影响，以期为术中液体治疗提供更客观的数据支持，并进一步改善老年患者的预后。

1 材料和方法

1.1一般资料 本研究获得我院伦理委员会和机构审查委员会批准，所有患者或家属签署实验知情同意书。本研究的纳入标准为：所有患者术前血压均正常；原发性、非转移性结肠癌；符合AJCC期Ⅱ～Ⅲ级标准。排除标准：严重贫血；继发性高血压；严重的心肺疾病；外周血管疾病；精神障碍或认知功能不全；肝肾功能不全或明显的心律失常。在2019年1月至2020年2月期间，该研究纳入了58名接受结肠癌根治术的老年患者，年龄为均值+标准差岁。按照随机数字表法分为对照组(n=28)和实验组(n=30)。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、血细胞比容及肿瘤分级无统计学差异(P>0.05) ，具有可比性，详见表1所示。

表1 两组患者一般资料对比

1.2麻醉方法 患者术进入手术室后，在多普勒超声的引导下，局麻下行右侧颈内静脉及右桡动脉穿刺，监测 BP及 CVP。两组患者进行了麻醉方案相同,首先使用咪达唑仑(0.06 mg/kg)和枸橼酸舒芬太尼(0.5μg/kg)诱导麻醉，然后静脉注射依托咪酯(0.3 mg/kg)和顺式阿曲库铵(0.2 mg/kg),面罩给氧去氮后可视喉镜下气管插管，麻醉机参数设置为:vt8～10ml/Kg， RR:10～12次/min，吸呼比为1/2，PETCO2水平为35～45 mmHg。气道压力保持在25 cm H2O以下。在混合有50%O2的空气吸入1.5%至3%的七氟醚和泵注瑞芬太尼0.05μg/kg·min维持麻醉，间歇性推注0.04 mg/kg的顺式阿曲库铵。

1.3液体治疗方法 根据麻醉诱导产生的血管扩张量(CVE)，两组患者麻醉前均补充5 ml/kg复方氯化钠。对照组：在平均动脉压(MAP)≥65 mmHg、尿量达1 ml/(kg·h)并且中心静脉压(CVP)为 8～10 cmH2O 时不作输液处理；当MAP≤65 mmHg 且 CVP<8 cmH2O时，注射500 ml复方氯化钠溶液；当MAP≤65 mmHg且CVP≥12 cmH2O时，注射去氧肾上腺素。实验组：在MAP≥65mmHg、SVV<13%且CI>2.5 L/(min·m2)时，不作输液处理。当 SVV>13%且 CI<2.5 L/(min·m2)时，(注射250mL含去氧肾上腺素羟乙基淀粉注射液)；当SVV>13%、CO≤2.5 L/(min·m2)且 SVI>35/m2时，直接给予多巴酚丁胺。两组术中在 Hb<75 g/L时输入红细胞悬液。

1.4观察指标 使用多功能监护仪(Datex-Ohmeda S/5 TM型)监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、氧气连续监测饱和度(SpO2)、潮气末二氧化碳分压(PETCO2)和其他指标。使用 FloTrac/Vigileo系统用于获取心输出量/心脏指数(CI)、每搏输出量(SV)、每搏量变异(SVV)和其他血液动力学参数。临床指标：观察并记录两组患者围术期总输液量、尿量、失血量、血管活性药物使用率，对比两组患者术后排气时间及住院时间。观察并记录两组患者围术期电解质、失液补液、血管活性药物使用率、液体出入量、术后排气时间及住院时间等临床指标。

1.5统计分析 本研究中数据全部采用SPSS20.0统计分析软件进行处理。结果以连续范围变量的平均值或带有标准偏差(SD)的范围或平均值表示，患者的基线特征以中位数和百分比表示。使用卡方检验比较两组之间基线特征的差异。组间比较采用单因素方差分析或者重复测量的方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验或χ2分析,P≤0.05代表差异存在统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者活性药物使用、液体出入量、排气及住院时间比较 在相同手术治疗条件下，两组使用血管活性药物人数差异无统计学意义；实验组总输液量和出血量均比对照组低，差异具有显著性(P<0.05)；与对照组相比，实验组患者的住院时间短，排气时间早，差异有统计学意义(P<0.05)。说明 GDFT 能降低围术期不恰当输液导致的胃肠道组织水肿发生率，加速胃肠道功能恢复，可降低医疗费用，缩短住院时间，结果如表2所示。

表2 治疗组和对照组患者活性药物使用、液体出入量、排气及住院时间比较

2.2两组患者围术期血液电解质变化 在相同手术治疗条件下，与对照组相比，围术期实验组手术后Na+和K+浓度较高，差异有统计学意义(P<0.05)，Ca2+浓度无显著差异。说明目标导向液体治疗能有效的维持内环境的稳态，降低手术应激对身体组织、器官的损害，结果如表3所示。

表3 治疗组和对照组患者手术过程血液电解质变化

2.3两组患者术后3天电解质、失液补液量情况 术后2 d时，与对照组相比，实验组手术后Na+和K+浓度较高，差异有统计学意义(P<0.05)，Ca2+浓度无显著差异 (P>0.05)。随者术后时间增加，两组患者失液量呈增加趋势(P<0.05)，实验组失液和补液量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明GDFT可以有效维持患者体内水电解质的平衡，减少胃肠道黏膜水肿、缺氧，加快胃肠功能恢复，结果如表4所示。

表4 治疗组和对照组患者手术后3天血液电解质和失液补液量情况比较

3 讨 论

近年来，越来越多的研究开始揭示围手术期输血量对于维持人体的体液平衡至关重要。GDFT通过维持或增加心输出量来达到最佳氧气输送的目的。传统的治疗程序经常使用大量的结晶液，这很容易导致组织水肿和术后血压降低。术后副作用可能影响组织愈合并增加并发症的发生率，例如严重的肺部感染。目标导向液体治疗的根本宗旨是保持水电解质、酸碱平衡、纠正氧代谢紊乱、维系组织脏器氧合功能正常、机体微循环的稳定。不同晶体液之间的差别常体现在钾、钙、氯以及可影响酸碱平衡的离子的浓度。在本研究中，在相同手术治疗条件下，围术期实验组与对照组电解质Na+、K+、Ca2+较术前虽然略有降低，但仍维持在正常值范围内，这与术前准备充分，输入液体种类有关；与对照组相比，围术期实验组手术后Na+和K+浓度较高，差异有统计学意义(P<0.05)，Ca2+浓度无显著差异。说明目标导向液体治疗能降低了围术期和术后离子的丢失，从而有效地维持内环境的稳态，降低手术应激对身体组织、器官的损害。机体对Ca2+的需求量较小，在患者肾功能代偿正常情况下，可减少Ca2+的排出，从而保持其浓度在正常范围。与对照组相比，GDFT组排气时间缩短1.2 d。这是因为GDFT可有效改善肠内组织灌注，促进肠道蠕动，避免肠内水肿，增强肠道屏障保护作用，利于胃肠道快速恢复，对患者早日康复出院奠定良好基础。笔者认为，GDFT有利于维持机体有效循环容量，保证组织和器官的有效灌注和氧供,维持体内电解质和酸碱平衡。GDFT不仅能有效减少患者术中补液量，进而减少尿量，还可提高血管活性药物使用率，利于心输出量增加、组织氧供及减少术中失血量，从而纠正患者容量超负荷状态。相比对照组，GDFT组患者住院时间更短。笔者分析，这是因为目标导向液体治疗能够增加患者围术期血流动力学的稳定性，并且GDFT组患者的水电解质不容易失衡，肠道功能恢复快所致。

综上所述，与常规液体疗法相比，围术期GDFT的使用有助于老年结肠癌手术患者的肠胃功能恢复，稳定电解质水平，并减少术后并发症的发生。