肱骨多段粉碎性骨折微创接骨板技术的临床应用

*朱小华，戴波文，欧钜伦，许国泰，谢剑忠

（中山市小榄人民医院创伤关节外科，广东，中山528415）

对于肱骨多段粉碎性骨折的治疗，特别是骨干涉及近干骺端的长线型骨折，临床保守治疗需要固定时间较长，患者比较痛苦，容易遗留肩肘关节僵硬等功能障碍。目前多采用手术治疗，手术治疗的方式有髓内针固定、钢板内固定、有限内固定加支架外固定等多种方式。各种固定方式都有一定的优缺点，目前随着治疗理念从AO 到BO 的发展，微创接骨板固定技术日益成熟，微创接骨板技术在肱骨粉碎性骨折的治疗中应用越来越多。

本研究采用肱骨全长微创接骨板固定技术，结合肱骨近端外侧、远端前侧微创入路的优点，利用长的肱骨近端解剖锁定板覆盖肱骨全长，术中软组织创伤小，出血少，骨折愈合快，符合目前生物学固定原则。2016 年01 月～2018 年12 月，中山市小榄人民医院创伤关节外科对24 例肱骨多段粉碎性骨折采用肱骨全长微创接骨板技术治疗，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本组共24 例，男16 例，女8 例，年龄21～63（41.4）岁。病例选择：纳入标准：a、肱骨干粉碎性骨折，可以合并肱骨近端骨折；b、受伤时间在3周以内；c、无神经损伤。排除标准：a、严重内科疾病；b、合并肱骨髁部粉碎性骨折。损伤原因：砸压伤6 例，车祸伤10 例，跌伤8 例。按照AO分型，全部为C 型复杂粉碎性骨折。其中9 例合并有肱骨近端骨折。

1.2 治疗方法

所有患者入院后完善术前准备（含X 线、肱骨全长CT+三维重建），排除手术禁忌症，待局部皮肤条件符合要求即可行手术治疗。术后常规抗炎、活血止痛消肿等对症治疗，密切观察患肢手指活动感觉情况，及时发现神经损伤情况。隔日换药，术后2 周拆线。术后1～2 周以患肢肘、腕关节主动运动为主，20 min/次，3 次/d；3～4 周以患肢肩、肘主动运动为主，20 min/次，3 次/d。锻炼活动度参照健侧肢体，每次锻炼均需使患肢感觉酸胀为宜。定期复查，按照患者复查后具体骨折愈合情况给予适当的功能锻炼指导。直至骨折愈合后，随访结束。臂丛或全身麻醉满意后，具体手术治疗方案如下：

采用肱骨全长微创接骨板技术治疗。（一）术前准备：（1）术前行双侧肱骨摄片、CT 平扫+三维重建（骨折移位大的需要行健侧CT 检查，移位不大的只需要行患侧CT 检查）。（2）导出DICOM 格式的影像学资料，利用MIMICS 10.0 软件行三维重建，模拟手术复位。（3）利用3 D 打印机打印肱骨模型。（4）选择合适长度的肱骨近端锁定钢板(索拉盟托公司产品，钛合金材料)，根据患者肱骨模型预弯，使钢板与患者肱骨模型相匹配。（二）术中操作：（1）上消毒止血带，远端前侧肘横纹上3～5 cm的切口，纵向切开皮肤及皮下筋膜，将肱二头肌拉向内侧，注意保护肌皮神经（延伸为前臂外侧皮神经），在肱肌中间钝性分开肱肌，注意保护外侧桡神经，在骨膜下操作有利于保护桡神经。在骨膜外操作有利于骨折愈合，然后去除消毒止血带。（2）近端外侧肩峰下做3～5 cm 的切口，不要超过5 cm，防止损伤腋神经，纵向切开皮肤及皮下筋膜，钝性分离三角肌，在骨膜外操作。（3）必要时在中间做一个辅助切口，在三角肌、肱肌的附着点做一小切口，适当剥离肌肉起止点，利于钢板通过。（4）行肱骨闭合复位，肱骨近端骨折大都可以闭合复位，骨膜外固定，肱骨中段骨折不需要解剖复位，维持力线即可，插入钢板，用克氏针临时固定，C 臂机透视检查骨折对位对线，钢板位置良好，行钢板远近端锁定螺钉内固定。（5）关闭伤口，冲洗缝合，无菌敷料加压包扎。（三）术后措施：三角巾悬吊固定，术后早期以腕关节、肘关节功能锻炼为主，6 周后逐渐加强肩关节功能锻炼。对于一些依从性不好的患者必要时辅助予夹板固定6～8 周。

1.3 功能评分

肩关节功能Constant 评分：由疼痛（15 分）、肌力（25 分）、日常活动（20 分）、主动活动（40分）四个部分组成。肘关节功能Mayo 评分：由疼痛（45 分）、运动功能（20 分）、稳定性（10 分）、日常活动（25 分）四个部分组成。两种评分均100分，分数越高即功能越好。规定90 分及以上为优；75～89 分为良；60～74 分为可；59 分及以下为差。分别统计肩肘关节功能优良率：（优+良）/总例数×100%。

2 结果

所有患者术后均未出现伤口感染、皮肤坏死等。有1 例出现桡神经麻痹症状，1 例出现前臂外侧皮神经麻痹症状，术后8 周康复。所有患者均获得完整随访，随访时间（18～24）周。手术时间为（120～160）（146.5） min，术中出血量（150～320）（230.3）mL。住院时间（12～24）（18.7）d。所有患者均获得完整随访。骨折愈合时间为15～24（18.5）周。肩关节功能评分：优17 例、良6 例、可1 例，差0 例，优良率达95.8%；肘关节功能评分：优20例、良3 例、可1 例、差0 例，优良率达95.8%。至随访结束，肩关节外展上举160°～180°、前屈上举135°～160°、后伸30°～40°；肘关节屈伸130°～0°、旋前旋后65°～85°。

典型病例如图1（a～i）所示。患者，女，右肱骨中上段粉碎性骨折行闭合复位微创锁定钢板内固定术。

图1 微创接骨病例 Fig. 1 Case of minimallyin vasive bone plate technique

3 讨论

近年来，高能量损伤导致肱骨多段粉碎性骨折的发生率有较大的提高，虽然大部分的肱骨骨折可以通过石膏、夹板、外展支架等非手术治疗得到解决，但是保守治疗需要外固定时间长，固定过程中骨折容易移位，患者比较痛苦[1-2]。由于社会经济的发展，患者对治疗水平要求提高，希望治疗过程尽量减少痛苦，要求有相对较高的生活质量，并期望早日回归正常的社会生活，因此患者选择手术治疗方式日益增加。

肱骨骨折手术治疗的方式有髓内针固定、钢板内固定、有限内固定加支架外固定等多种方式。 陈新疆等[3]报道外固定支架结合有限内固定治疗肱骨干下1/3 粉碎骨折获得良好的疗效。外固定支架对于肱骨粉碎骨折也是一个很好的选择，但是存在护理辛苦、针眼易感染、患者不一定愿意接受等问题。赵隆队等[4]的研究表明髓内针内固定技术要求高，顺行插入需要切开肩袖，对肩关节功能有一定的影响，部分出现肩关节的疼痛和僵硬[4-5]。直接切开复位内固定可以从前方或者后方进入，后侧入路需要切开肱三头肌，解剖分离桡神经，在骨膜下方置入钢板，行复位内固定术。二期取出内固定困难，一般不予取出。体内钢板有时会造成安检、MR 检查等一些不方便之处。前方入路近端采用前外侧切口从三角肌与胸大肌之间进入，中间从肱二头肌与三角肌之间进入，远端纵行分开肱肌，需要仔细分离前臂外侧皮神经及桡神经。这两种术式软组织损伤重，骨膜剥离多，出血多，创伤大，并发症也较多[6]。

目前骨折治疗理念由坚强固定（AO）向生物学固定（BO）的转变，强调生物学固定，对肱骨骨折采用微创技术治疗可以较好地避免这些问题[7]。 Kobayashi 等[8]报道认为微创接骨板固定技术治疗肱骨干骨折创伤小，术中出血少，术后恢复快，骨折愈合快，同时可以取得良好肩肘关节功能。

目前微创接骨板固定技术治疗肱骨骨折的应用，大部分单独应用于肱骨近端骨折、肱骨中段、或者肱骨远端骨折，对于肱骨近段骨折通过外侧小切口利用微创接骨板固定技术可以完成大部分的骨折复位内固定。对于肱骨中段、肱骨下段骨折通过前侧小切口利用微创接骨板固定技术可以完成大部分的骨折复位内固定。而对于肱骨近端加中段或者肱骨多段粉碎性骨折，则相关的报道较少。胡旭峰等人对肱骨粉碎性骨折采用前侧入路微创钢板内固定术，近端在肩峰前下方做纵行小切口，从三角肌与肱二头肌或者与胸大肌之间进入，这个小切口寻找暴露肌间隙有一定困难，特别是体格强壮患者，同时在骨膜外操作，将钢板放置于前方，肱二头肌肌间沟不容易寻找，钢板螺钉易损伤肱二头肌肌腱。另外有一个不足之处在于近端前侧入路对于肱骨近端骨折的固定不如肱骨外侧固定牢靠方便，而且目前国内外没有专门的前侧解剖锁定钢板，加压锁定钢板（LCP）并不能很好地适用于肱骨干合并干骺端骨折的患者[9-10]。

本研究结合使用肱骨骨折二种微创复位固定技术，术前行患者肱骨全长CT 平扫+三维检查，利用mimics10.0 软件行三维重建，模拟手术复位，利用3D 打印技术打印肱骨模型，选择合适长度的肱骨近端锁定钢板（钛合金材质），根据患者肱骨模型预弯，使钢板与患者肱骨模型相匹配。术中近端采用前外侧入路，远端采用前侧入路。使用微创接骨板技术，近端插入钢板，骨折闭合复位或者辅助于小切口，克氏针临时固定，C 臂机检测骨折复位情况及钢板位置，最后再远近端行锁定螺钉固定。桡神经离钢板有一定距离，可以二期手术取出内固定，避免以往后侧入路钢板难于取出，甚至遗留体内的困境。术中注意一些手术操作的技巧，比如先上无菌止血带，暴露远端的钢板螺钉位置，同时暴露并保护好肌皮神经。并在肱骨中段做一小的辅助复位切口，必要时骨膜下操作，初步复位或者临时固定。也可以将肱三头肌止点适当剥离，这样有利于钢板通过。

本研究使用微创接骨板技术治疗24 例肱骨多段粉碎性骨折患者，取得较好疗效，组织剥离少、创伤小、手术时间短、术后肿痛轻、骨折愈合快，具有明显的临床疗效及社会效益，值得临床推广。