标准分级管理在急诊危重患者院内转运的应用及效果评价

王从华 张文武 陶伍元 窦清理 张小明

急诊是急危重症患者诊疗的重要平台，在院内诊疗过程中常常需要对急危重症患者进行转运，据研究显示有高达43%［1］的危重病人需要外出做诊断学检查或治疗。但是在转运期间，常因医务人员对病情评估不准确及人员和物品的准备不足，导致发生突发事件，重则导致患者死亡，发生医疗纠纷。相关文献报道显示，危重病人转运期间发生的不良事件达70%［2］。外出检查对急诊危重病人是把“双刃剑”，需要衡量患者的获益与风险。如何保证急诊危重病人的转运安全，是目前国内外研究的“热点”。本研究通过查阅文献，通过循证角度，找出最佳临床证据，制定和实施急诊危重病人院内标准分级管理转运方案，建立危重病人转运制度，确认分级转运人员及物品管理方法，优化转运流程，现报到如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2016 年6 月至8 月和2017 年6 月至8月，深圳市某三级甲等医院急诊科危重患者。（1）纳入标准：①需要进行院内转运的患者；②需要进行紧急和持续有效的气道管理，呼吸、循环等生命支持手段的患者；③由于某一或某些原因造成危及患者生命，器官功能短暂或较长期发生紧急病理生理障碍。④患者均需转运完成包括CT、介入治疗、手术等诊断性检查或到专科部门住院治疗。（2）排除标准：①入院前已死亡的患者。本研究共纳入414 例危重病人，其中2016 年6 月份至8 月收入的205 例危重患者作为对照组，其中男性患者137 例，女性患者68 例，实施常规转运方法；2017 年6 月份至2017 年8 月份收入的209 例危重患者为观察组，其中男性为155 例，女性为54例，实施标准分级管理转运方法。

1.2 方法对照组：采用传统的危重病人转运方法，即医务人员评估病人的生命体征、意识、瞳孔，而对于携带的必备药物及仪器只是凭自己的临床经验判断和准备。交接也只有病人的基本生命体征及相关所做的相关辅助检查，无病人的具体病情级别。观察组：实施急诊危重症患者标准化院内分级转运方案，具体方案如下。即在医生决策后，启动标准化分级管理转运模式，包括转运前，转运中及转运后的评估。实施前，医务人员使用分级标准对患者进行全面评估，确定患者的病情级别；转运中对患者病情进行持续评估；转运后对患者的生命体征、各种管路情况进行评估，确保所有的都正常，并做好交接。

（1）签署知情同意书：医生对患者家属进行沟通，交代转运的风险及必要性，确保患者的家属同意，避免不必要的纠纷。

（2）明确患者病情分级：从生命体征、意识状态、呼吸支持情况、循环支持情况、患者症状及主诉五个方面进行评估。Ⅰ级：①在生命支持条件下，生命体征不平稳；②昏迷，GCS 评分小于9 分；③泵入2 种及以上血管活性药物；④人工气道，呼吸支持条件高，PEEP＞8 cmH2O，FiO2＞60%；⑤临床主要问题：急性心梗，严重心率失常，严重呼吸困难，反复抽搐，致命创伤，主动脉夹层。Ⅱ级：①在生命支持条件下，生命体征相对平稳；②轻度昏迷，GCS 评分9-12分；③人工气道，呼吸支持条件高，PEEP＞8 cmH2O，FiO2＞60%；④泵入1 种及以上血管活性药物；⑤有以下症状和诊断：ECG 怀疑心梗，非COPD 患者，SaO2＜90%，外科急腹症，剧烈头痛，严重骨折、持续高热。Ⅲ级：①无生命支持条件下，生命体征尚平稳；②GCS 评分大于12；③无人工气道，可自主咳痰；④无需血管活性药物；⑤慢性疾病。

（3）确定转运医务人员：Ⅰ级为一名医生加一名护士，其中医生为急诊工作时间大于2 年；急诊住院医师培训1阶段第三年；掌握急救技能：胸外按压、气管插管、除颤、电复律。护士要求为N3 能级护士；取得急诊专科护士证书；熟练掌握使用抢救仪器。Ⅱ级为一名医生加一名护士，其中医生为急诊工作时间大于2 年；急诊住院医师培训1 阶段第二年；掌握基本急救技能。护士为N2 能级护士熟练使用抢救仪器。Ⅲ级为急诊工作时间大于1 年；急诊住院医师培训1 阶段第一年；掌握基本急救技能。护士为N1能级护士基本使用抢救仪器。

（4）确定携带仪器设备及药物：Ⅰ级为氧气2 瓶、转运监护仪、转运呼吸机、口咽部气道、微量泵、AED 除颤仪、便携式吸痰器、插管用物、穿刺用物。药物为肾上腺素、多巴胺、胺碘酮、力月西、利多卡因、阿托品。Ⅱ级为氧气1 瓶、转运监护仪、简易呼吸器、口咽通气、微量泵1 个、AED 除颤仪、穿刺用物。药物为肾上腺素、力月西、生理盐水。Ⅲ级为氧气1 瓶、指氧仪，简易呼吸器、穿刺用物。药物为生理盐水。

（5）再次评估患者是否适合转运，检查核实各项准备工作，通知目的地负责人员到达时间，以期做到充分准备。在转运过程中进行动态评估，积极稳定患者生命体征。

（6）全程监测患者生命体征，病情变化，做好应急准备，搬运过程中妥善固定相关各种管路。

1.3 评价指标选择转运时间及不良事件发率为评价指标。（1）转运时间为患者经抢救室出去做相关诊断性检查后返回至抢救室的时间，由于有些重度外伤及需要做介入的患者，则其转运时间为患者送至手术室、介入室的单程时间。（2）不良事件事件：与病情相关，如患者突发心脏骤停、室颤、严重并发症等危及生命。与转运人员有关，任何导管的移位、脱出，如气管插管脱出、胸腔引流管、脑部引流管、腹部引流管、胃管、尿管。与仪器药品相关，如仪器发生故障、药品携带不足。

1.3 统计方法采用Epidata3.1 软件建立数据库，用SPSS19.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差进行统计描述。计数资料用率进行统计描述。采用检验、t检验进行统计分析。当数据不符合正态分布时，则用中位数及四分位距进行统计描述，使用Wilcoxon rank sum test 进行统计推断，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组样本的分布情况见表1。

表1 患者一般资料情况

2.2 两组院内转运平均所需时间比较见图1。

图1 两组院内转运所需时间比较（min）

2.3 两组转运期间不良事件发生率的比较见表2。

表2 两组院内不良事件发生率比较［例（%）］

3 讨 论

3.1 采用预警分级管理方案进行院内转运能缩短转运时间，提高转运效率目前，在传统的转运方法中，医务人员对转运患者的病情评估普遍依赖于临床经验，主观性强，且没有形成标准的转运方法，患者的安全不能得到保障。本研究根据标准化的分级标准，使医务人员对患者进行及时、快速、充分、准确地评估，在转运前确定患者的级别，有根据地与患者及家属沟通病情，根据患者病情分级合理配置转运医务人员及携带转运设备，有效提高转运效率。相比于对照组的转运时间，试验组平均缩短了4.09 min，差异有统计学意义。良好的组织协调性是减少等待时间和转运时间的重要环节，标准化分级管理方案，使得医务人员按照标准流程实施，减少了人为的主观性，同时避免了物品的准备不足，减少危重病人转运工作时出现的慌乱无序的状况。

3.2 使用标准分级管理方案进行院内转运能降低与人员、设备相关不良事件的发生率，减少危重病人不良事件的发生率，提高转运安全标准分级管理使医务人员充分评估患者的病情，对患者进行动态的观察与评估，可以帮助医务人员采取及时、准确的干预，预防严重不良事件的发生。本研究通过查阅国内外文献，组织专家讨论，制定出标准的病情分级，且根据病情分级配置合理的医务人员及仪器装备，提高了医务人员对患者病情变化的预警，有效动态评估转运过程中潜在的风险，根据明确的病情分级主动积极地加强对Ⅰ、Ⅱ级转运患者的监测，做好转运前的应对及防范。研究明，实验组不良事件发生率为19.0%，而对照组不良事件发生率为40.2%，两组差异有统计学意义，这与国外的报道相一致。实施标准化的分级管理，需要经过专业培训、训练有素的医务人员。

本研究通过全面、系统地建立院内急诊危重病人标准分级管理方案并应用于临床实践，可操作性强，并在提高急诊危重病人转运质量上取得了良好的效果，可以在急诊科转ICU、急诊科危重病人外出检查等转运过程中的应用。