肩胛骨动力障碍的康复治疗对肩关节功能的影响

邓思敏 陆宇瑶 陈广辉 彭园园 孙凌瑜

肩胛骨动力障碍（Scapular Dyskinesis，SD）为肩胛骨的动/静态位置或运动模式的改变［1］。肩胛骨作为肩关节解剖学和功能学的重要组成部分，当发生SD 时肩关节的功能效率降低，同时与冻结肩相互作用，加剧肩关节功能障碍［2-3］。本文实验组在对照组常规治疗的基础上根据研究对象是否存在SD 及其Kibler 具体分型，进行各型个性化的软组织贴扎技术纠正SD，同时评定两组康复治疗前后Constant-Murley 肩关节功能评分（Constant Murley scale，CMS），观察SD 的康复治疗对肩关节功能的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2017 年9 月-2018 年8 月间在中山大学附属东华医院康复医学、骨科就诊的80 位冻结肩患者，且符合入选标准。入组标准：①符合《临床诊疗指南—骨科分册》肩关节周围炎（冻结肩）的诊断标准［4］；②单侧肩关节疾病；③患侧肩关节的活动范围，外展时大于30°，前屈时大于60°；④年龄在20 岁到60 岁之间；⑤病程在1 年以内；⑥三位临床医生视、触诊结果均一致时；⑦入选者本人签署知情同意书。排除标准：①双侧肩关节功能障碍的患者，患侧肩关节的活动范围，外展小于30°，前屈小于60°；②专业的投掷运动员；③心、肺、肝、肾等重要脏器的功能减退或衰竭者；④脊柱畸形（侧弯、后凸等）者；⑤上肢制动的患者；⑥有肩胛骨骨折、肿瘤等病史的患者；⑦1 年内有肩关节脱位或肩部手术史者；⑧1 月内有颈部或上肢直接外伤史者；⑨下肢活动受限长期拄拐病人。

采用将上述研究对象分为研究组及对照组，每组40例。研究组年龄（45.95±9.36）岁，身高（160.60±4.44）厘米，体重（55.93±6.22）千克，男性6 例、女性34 例，均为右侧优势手，5 例参加运动，患侧为右侧33 例、左侧7 例；对照组年 龄（42.45±9.13）岁，身 高（163.30±4.16）厘 米，体 重（56.11±8.09）千克，男性6 例、女性34 例，均为右侧优势手，12 例参加运动，患侧为右侧31 例、左侧9 例，两组年龄、身高、体重、性别等一般资料组间差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

两组研究对象康复治疗前Yes or No 分型比较差异无显著性意义（P＞0.05），详见表1。两组研究对象康复治疗前Kibler 具体分型比较差异无显著性意义（P＞0.05），详见表2，具有可比性。

表1 康复治疗前两组Yes or No 分型

表2 康复治疗前两组Kibler 具体分型

1.2 研究方法按患者就诊号随机双盲，将80 位研究对象随机分为实验组和对照组，各40 例，均采用在安静、室温为25℃左右的环境下，暴露研究对象双侧的肩胛骨，三位临床医生依次立于研究对象的正后方，在静息位上采用视诊基础上的三步触诊法［5］，先评定Yes or No 分型，存在SD 时，再评定Kibler 的具体分型。两组均采用常规治疗，实验组在此基础上根据Kibler 具体分型个性化使用软组织贴扎技术改善软组织的柔韧性及平衡肩胛骨相关的肌肉力量，纠正SD，同时评定两组治疗前后CMS 评分，此评分法包括4 个方面，疼痛程度方面为15 分、日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）方面为20 分、肩关节活动度（range of motion，ROM）方面为40 分和肌力方面为25分，总分100 分，其中肩痛程度和日常生活部分由患者根据主观感受进行自填，肩关节活动度和肌力由医师客观测量后填写，结果评定为CMS≥90 分为治愈、CMS 在70-89 分之间为显效、CMS 在46-69 之间为有效、CMS≤45 分 为无效。

1.3 统计学分析采用SAS9.13 版统计学软件包进行数据分析，本文所得计量资料以（±s）表示，计量资料两组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料两组间的比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前CMS 评分比较见表3。

2.2 两组患者治疗后CMS 评分比较见表4。

表3 两组患者治疗前CMS 评分比较

表4 两组患者治疗后CMS 评分比较

3 讨 论

SD 为肩胛骨运动和位置的改变，肩关节的位置、运动、稳定、肌肉机能和运动控制很大程度上依靠肩胛骨的参与，解剖学上，肩胛骨是盂肱关节和肩锁关节的构成部分，是肱骨和锁骨/中轴骨的连接结构；生理学上，它是起始肌肉的稳定基础，可维持盂肱关节的动态稳定和产生手臂的运动；力学上，肩胛骨和肱骨之间的合力运动称为肩胛盂肱节律，其为手臂运动所需要的。SD 与肩部疾病之间的因果关系目前尚不明确，但SD 能影响肩关节功能，促使肩部疾病的发生发展，因此在肩部疾病的诊疗过程中需对肩胛骨进行评定。

SD 的评定主要分为实验室和临床两大类。实验室评定，常采用各种复杂精密的仪器对肩胛骨在肢体各种功能活动中的运动轨迹进行捕捉［15］。目前临床上SD 的评定主要通过视觉评定等主观方法，缺乏能广泛使用于临床的客观易行的评定方法。考虑到肩胛骨表面覆盖的肌肉及软组织，一些研究发现单纯视觉评定SD 的信度较低，Huang等［17］的研究显示采用视觉触诊结合法可有效提高SD 评定的信度。

本文选择的研究对象为冻结肩患者，采用视诊基础上的三步触诊法，首先判断患者的Yes or No 分型，Yes 型即患者存在SD，No 型即患者不存在SD，通过评定Yes or No分型，可初步了解患者SD 的发生率，本文在康复治疗前研究组SD 的发生率为82.5%，对照组SD 的发生率为70%，两组研究对象康复治疗前Yes or No 分型比较差异无显著性意义（P＞0.05）。当患者存在SD 时再评定其具体Kibler 分型，研究组康复治疗前I 型为10 例、II 型6 例、III 型17 例，对照组康复治疗前I 型为11 例、II 型6 例、III 型11 例，两组研究对象康复治疗前Kibler 具体分型比较差异无显著性意义。同时，两组患者治疗前CMS 评分比较差异无显著性意义，因此具有可比性。

冻结肩主要表现为疼痛及其活动受限，两组均采用了常规治疗，药物治疗及其手法治疗能有效地缓解患者的疼痛及其改善主被动关节活动度，因此两组治疗后CMS 评分与治疗前比较差异有显著性意义。研究组在常规治疗的基础上根据Kibler 具体分型个性化使用软组织贴扎技术，其为非侵入性治疗，主要包括白贴和肌内效贴，由于白贴弹性差而固定效果佳主要用于稳定关节，因此本文采用肌内效贴治疗，其通过体位摆放、贴布剪切形状、锚点、拉力、贴扎方向，借皮肤弹性回缩来调整肌筋膜，使肌肉机能正常化。通过软组织贴扎技术的使用，能有效地改善软组织的柔韧性，平衡肩胛骨相关肌肉的力量，稳定肩胛骨的位置，改善肩胛骨的运动模式，从解剖上、生理学上、力学上提高肩关节的功能效率。本文研究发现经治疗后两组间CMS 评分比较差异有显著性意义，研究组优于对照组，研究证实在常规治疗的基础上纠正SD 能有效地改善肩关节功能。