基于微信平台的急性心肌梗死院前溶栓研究

覃一玲 卢发勇 冯百钧 陈亮波 苏有华

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）属于冠心病中较为严重的类型，主要是由于冠状动脉急性闭塞，供血急剧减少，中断使得心肌持久而严重的缺血，导致心肌坏死，治疗根本在于早期恢复已经闭塞的冠状动脉血流［1］。对于这类患者早期溶栓治疗效果良好，能够提高血管再通率，因此早期发现并住院，加强院前处理，能够恢复心肌血液灌注［2］。急性心肌梗死患者在发病1 h 内溶栓是治疗黄金时间，最佳时间是2-4 h，能够降低患者病死率。本研究回顾性分析基于微信平台对STEMI 患者的影响，研究利用通讯远程方法如何最大限度的缩短院前溶栓的时间，缩短治疗的时间耽搁，实现尽可能快的再灌注治疗，优化治疗效果，增加治疗获益程度，通过联合血运重建，优化治疗步骤，进一步减少急性心肌梗死的病死率及病残率进行观察研究［3］，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择我院和紧密型医疗联合体医院广西桂东人民医院2016 年9 月-2018 年9 月期间收治的75 例急性ST 段抬高型心肌梗死患者，其中收治的25 例直接入院溶栓患者作为对照组，经微信平台院前溶栓病例组25 例作为研究组A，转院PCI 组作为研究组B。（1）纳入标准：①均确诊为急性ST 段抬高型心肌梗死；②新发生的缺血性心电图动态演变；缺血性胸痛症状超过30 min；④均知情本文研究内容。（2）排除标准：①合并其他严重疾病者；②合并恶性肿瘤。其中对照组：男15 例，女10 例，年龄为57-75 岁之间，平均年龄为（64.12±3.54）岁；体质指数22-29 kg/m2，平均为（26.54±1.54）kg/m2。研究组A：男17 例，女8 例，年龄为57-75 岁之间，平均年龄为（64.45±3.21）岁；体质指数22-29 kg/m2，平均为（26.34±1.21）kg/m2。研究组B：男15 例，女10 例，年龄为57-74 岁之间，平均年龄为（64.56±3.24）岁；体质指数22-29 kg/m2，平均为（26.56±1.23）kg/m2。上述患者基本资料之间，无差异，P＞0.05，可进行研究。

1.2 方法STEMI 诊断参照2015 年《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［4］：心肌标志物高于参考值上限并有以下至少1 项心肌缺血的证据：（1）心肌缺血临床症状。心电图2 个或以上相邻导联ST 段抬高≥0.1 mV、新发左束支传导阻滞或出现病理性Q 波；（3）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。PPCI 指发病时间＜12 h 或发病时间＞12 h 但＜24 h 伴胸痛持续不缓解、心电图动态改变、合并血流动力学不稳定，接受PCI 治疗。排除标准：（1）严重肝、肾、脑疾病，肥厚型心肌病，扩张型心肌病，以及肿瘤晚期患者；（2）院内发病的STEMI患者；救治时效性指标缺失的患者。启动急性心肌梗死一般处理和药物治疗：（1）监护；（2）吸氧；（3）建立静脉通路；（4）抗血小板，阿司匹林+氯吡格雷；（5）抗凝治疗低分子肝素皮下注射；（6）调脂治疗；（7）β 受体阻滞剂；（8）ACEI。所有均无溶栓禁忌症，在接诊前完成心电图检查明确急性心肌梗死诊断，嚼服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）300 mg，维持剂量在每日100 mg，氯吡咯雷300 mg，维持剂量在每日75 mg。并注射5000 U 肝素钠冲击静脉注射，每间隔12 h 注射一次，共注射5-7 天。研究组选用尿激酶（武汉人福药业有限公司，国药准字H42021793）150 万单位，在30 min 内静脉滴注结束。或静脉推注瑞替普酶（昂德生物药业有限公司，国药准字S20030095）18 mg，半小时后静脉推注18 mg，在2-3 min 内缓慢静脉注射，必须避免静脉旁注射。微信平台的建立：我院胸痛院前急救群（急性心肌梗死院前急救群）、心电图快速诊断交流群、急诊转运群、乡镇卫生院医疗联合体微信群，以及广西桂东人民医院胸痛微信平台。在微信群之间实现开放、双向信息交流，实现快速诊断和治疗，在转运过程中实施实时观察和指导。

1.3 观察指标再灌注时间［5］：发病至到达医院大门的时间（S-D 时间）、进入医院大门至球囊扩张时间（D-B 时间）。S-D 时间≤180 min 为S-D 时间达标；D-B 时间≤90 min 为D-B 时间达标。观察指标及事件：主要指标为患者的救治时效性指标，包括S-D 时间、D-B 时间、急性心肌梗死诊断延搁时间、发病到再灌注时间；治疗前后的左心室舒张末期内径（LVEDD）、收缩末期内径（LVESD）、二尖瓣口舒张早期最大流速与舒张末期最大流速比率（E/A）。

1.4 统计学处理本研究采用SPSS 18.0 统计软件对本文数据进行分析，计量资料用（±s）表示，采用方差检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者干预前后的心功能情况见表1。

2.2 三组患者救治时间研究组A 极大减少了急性心肌梗死诊断延搁时间，从发病到再灌注时间显著缩短，差异有统计学意义，P＜0.05，见表2。

表1 三组患者干预前后的心功能［n=25，（±s）］

表1 三组患者干预前后的心功能［n=25，（±s）］

注：与研究组A 比较，*P＜0.05。

组别对照组研究组A研究组B LVEDD（mm）治疗前45.52±6.15 45.45±6.85 45.21±6.45 E/A治疗后40.65±5.44*35.65±4.54 39.45±4.45*LVEF（%）治疗前35.55±2.33 35.45±2.22 35.52±2.42治疗后40.56±2.33*45.44±1.55 41.23±1.89*治疗前1.05±0.11 1.04±0.12 1.03±0.11治疗后1.09±0.07*1.46±0.05 1.12±0.06*

表2 三组患者救治时间［n=25，（min）］

3 讨 论

急性心肌梗死首要救治任务主要在于早期治疗，并充分持续开通梗死相关性血管，挽救濒死心肌，STEMI 患者的救治具有明显的时间窗，救治效果有很强时间依赖性，约50% 的死亡发生在发病后1 h 内。随着近年来相关技术不断发展的，但静脉溶栓治疗具有简单、快速的优点［6］。但在相关基层医院，由于医疗条件较差，患者无法及时PCI 治疗，药物溶栓治疗成为首选方式。而有效的院前急救能够降低患者并发症，我国院前急救相关工作扔处于起步阶段，需要寻找有效的方式，确保患者能够在第一时间获得治疗［7］。

本研究发现，微信平台的急性心肌梗死院前溶栓组与自行来院组的患者比较，和转院组D-B 时间分别缩短约22.0 和30.0 min，与既往研究结果一致。转院组是“加强版”救护车，在到达医院前已完善心电图检查，且患者及家属对介入治疗已知情同意，开启院内绿色通道，并启动导管室，实现院前急救和院内绿色通道的无缝衔接，显著缩短院内延误。自行来院患者在就诊过程中增加了不确定性。但随着各地胸痛中心的建立，STEMI 患者院内救治流程已不断优化，在此基础上再缩短院内延误较为困难。相关研究亦表明，随着院内救治效率的大幅提高，进一步缩短D-B 时间并不能降低STEMI 患者的病死率。进一步提高救治效率，需将目标转移至院前延误。 缩短心肌总缺血时间是胸痛中心和区域协同救治体系建立的目的。既往研究发现，PCI 治疗每延迟30 min，STEMI 患者病死率将增加7.5%［8］。本研究结果表明，与自行来院组和转院组相比，微信平台的急性心肌梗死院前溶栓组患者心肌总缺血时间显著缩短。由于我国现阶段医疗资源分布不均，基层医疗不发达，区域协同救治体系遵循就近原则。极大减少了急性心肌梗死诊断延搁时间，从发病到再灌注时间显著缩短。用微信平台进行远程诊断和治疗，提高了远程会诊和指导治疗的效率；在转运过程中实施实时观察和指导，提高了院前溶栓的安全性。借助微信平台对AMI 快速远程诊断，尽早进行院前溶栓，可显著缩短STEMI 患者心肌总缺血时间，提高救治时效性。将会极大提高我县AMI 患者再灌注治疗的比率，减少患者死亡率，减少心力衰竭的发生率，改善患者的生活质量。

综上所述，基于微信平台的急性心肌梗死院前溶栓，使用微信平台进行远程诊断和治疗，可显著缩短STEMI 患者心肌总缺血时间，提高救治时效性。提高了远程会诊和指导治疗的效率；在转运过程中实施实时观察和指导，提高了院前溶栓的安全性。