甲哌卡因喉头和气管内喷注对老年患者气管插管反应的影响

杨雪莹 张雪荣 徐永腾

老年患者由于各系统功能衰退，常合并心脑血管疾病，麻醉管理目标为尽量维持血流动力学平稳，减少各脏器损伤。气管插管全身麻醉是其最常用的麻醉方法，但气管插管常引起患者严重的心血管反应，血流动力学剧烈波动，引发呛咳、喉痉挛、喉头水肿等并发症，严重可致插管失败、心脑血管意外等而需抢救［1］。临床上常使用利多卡因静脉注射或气管内注射抑制气管插管反应，但利多卡因半衰期短，麻醉效果欠满意［2］。盐酸甲哌卡因是一种新型的中效酰胺类局麻药，化学结构利多卡因相近，具有起效快，半衰期长，麻醉效能强，心脏和神经毒性低的特点，麻醉效果和安全性优于其他局麻药，可应用于表面麻醉、浸润麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞［3］。目前尚无甲哌卡因应用于口腔黏膜及气管内表面麻醉的文献报道。本研究将首次使用2%甲哌卡因喉头和气管内喷注，观察其对老年患者气管插管反应的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料选择我院拟行气管内插管全麻择期手术患者60 例，年龄60－78 岁，体重45-80 kg，ASA 分级Ⅱ或Ⅲ级，排除标准为困难气道、喉镜下Cormack-Lehane 分级Ⅲ－Ⅳ级、严重的心脑肝肺肾疾病、严重心律失常和局麻药过敏的患者。采用随机数字表法其分为常规诱导组（对照组）、甲哌卡因组（试验组），每组各30 例。本研究经医院伦理委员会批准实施，所有患者均知晓本研究并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法患者术前均常规禁食、禁饮，入室后开放外周静脉通道，监测HR、BP、SpO2及BIS。麻醉诱导前30 min 静注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。两组均使用快速顺序诱导法，依次静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2-0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、丙泊酚TCI 3-4 μg/ml，维持BIS 40-50。试验组待肌松完全后在可视喉镜直视下使用一次性喉麻管对准会厌周围、声门及声门下气管内喷注2%甲哌卡因5 ml，继续面罩正压通气2 min 后行气管插管术；对照组则在肌松完全后直接用可视喉镜行气管插管术（所有插管均由工作3 年以上麻醉医师操作）。插管成功后连接麻醉机行机械通气（设定潮气量8-10 ml/kg，呼吸频率12 次/min，吸呼比为1∶2），术中以七氟醚+丙泊酚+瑞芬太尼维持麻醉，视肌松情况追加顺式阿曲库铵。术毕送麻醉恢复室复苏，待达到拔管条件（自主呼吸恢复、清醒且肌力恢复良好）后拔管。术中使用去甲肾上腺素或尼卡地平维持血压波动在入室血压±20%，心动过缓时给予阿托品。

1.3 观察指标记录两组患者入手术室麻醉前（T0），全麻诱导后（T1），气管插管即刻（T2），气管插管后3 min（T3）的SBP、DBP 及HR 变化。

1.4 统计分析采用SPSS 20.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x ± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况的比较见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

组别对照组试验组年龄（岁）68.6±5.2 69.1±5.6性别（男/女）14/16 12/18 BMI（kg/m2）22.5±2.1 22.1±1.8 ASA 分级（Ⅱ/Ⅲ级）24/6 23/7

2.2 两组患者各时间点SBP、DBP 及HR 的比较见表2。

表2 两组患者各时间点SBP、DBP 及HR 变化（±s）

表2 两组患者各时间点SBP、DBP 及HR 变化（±s）

注：与同组T0 时比较，*P＜0.05；与同一时刻对照组比较，#P＜0.05

指标SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）T3 139.1±12.4*125.1±10.1*#85.4±5.2*72.1±4.5*#83.4±5.9*69.2±4.4*#组别对照组试验组对照组试验组对照组试验组T0 141.3±11.3 139.7±10.8 81.3±5.9 79.2±5.7 78.3±5.3 77.5±5.1 T1 125.5±9.8*124.3±9.4*73.2±6.3*71.5±5.7*70.2±6.3*68.5±5.7*T2 157.1±15.4*127.1±10.3*#89.4±5.2*73.1±4.5*#90.4±5.2*71.1±4.5*#

3 讨 论

直接喉镜气管插管术是麻醉过程中最强烈的刺激之一，喉镜下气管插管需用喉镜经口直视下抵达会厌谷，挑起会厌，暴露声门，置入气管导管。其中置入喉镜提起会厌应激最强烈，刺激交感内分泌系统，引起儿茶酚胺大量释放，增快心率，升高血压，需使用大剂量麻醉药抑制应激［1］。但随着气管导管置入，刺激消失，大剂量麻醉药物抑制心脏收缩及扩张血管引发的心动过缓、低血压可持续数十分钟，严重可引起心律失常、心肌缺血、脑卒中等不良事件［4］。老年患者血管弹性差，常合并脆弱心肺脑功能。气管插管术引起的血流动力学剧烈波动增加了老年患者围术期风险，影响患者预后。因此，如何减轻气管插管的应激反应，避免血流动力学波动，确保平稳渡过诱导期成为老年患者全身麻醉的要点。

多个研究［5，6］已证实可通过选择合适插管工具、预给药右美托咪啶、利多卡因静脉注射或气管内喷雾等方式减轻气管插管反应，其中利多卡因喷雾由于操作简便易行，副作用小，无明显不良反应而具有优势，能有效抑制气管插管导致的呛咳及血流动力学波动。

盐酸甲哌卡因是典型的中长效酰胺类局部麻醉药，在国外应用已有40 余年历史。盐酸甲哌卡因约2 min 起效，2%的浓度将产生完全的感觉和运动阻滞。甲哌卡因患者依从性好，越来越多的研究表明它的神经毒性远低于利多卡因，麻醉风险小。临床上甲哌卡因的用法用量和利多卡因类似，是利多卡因最好的替代药物［7］。甲哌卡因能稳定神经元细胞膜，阻止神经冲动的发生和传导而产生局部麻醉作用。甲哌卡因喷喉及经气管内给药尚缺乏经验，本文参照文献［8］利多卡因剂量选择2%甲哌卡因5 ml 喷喉及经气管内给药。

本研究中，两组患者在全麻诱导后由于麻醉药物对循环的抑制，SBP、DBP 及HR 较入室时降低，但仍在可接受范围内。对照组患者由于置入喉镜及气管插管刺激，在气管插管即刻出现SBP、DBP、HR 升高，但在气管插管后3 min 趋于平稳。而试验组因会厌周围、声门及声门下气管内喷注了甲哌卡因，起到表面麻醉作用，阻断了刺激在交感神经传入神经中的传导，在气管插管即刻及置入后3 min 血流动力学均与置入前相比无明显波动。结果表明，气管插管前2min 喉部及气管内喷洒2%甲哌卡因能有效抑制患者气管插管反应，维持全麻诱导期间血流动力学平稳，提高患者麻醉安全性。本研究中对照组患者均未出现甲哌卡因相关不良反应。且由于丙泊酚TCI 持续泵注维持合适麻醉深度，对照组患者在行甲哌卡因喷喉及气管内喷注时均未出现呛咳、喉痉挛等不良事件。

本研究对于甲哌卡因黏膜表面麻醉有效浓度、剂量及最长时效方面未进行研究，存在局限性，有待进一步探讨。

综上所述，2%甲哌卡因喉头和气管内表面麻醉可有效抑制老年患者气管插管反应，维持血流动力学更稳定，使麻醉诱导更平稳，值得推广应用。