关节融合术治疗中老年重度第1跖趾关节炎及畸形临床疗效观察

郎 林，贾忠宝，鲁 英

1.北京市丰台区南苑医院骨科，北京 100076；2.北京首都医科大学附属友谊医院骨科，北京 100050

第1跖趾关节是前足部最复杂、最主要的受力结构。足部第1跖趾关节炎及畸形在临床上属常见病，其主要表现是破坏第1跖趾关节的正常结构，引起第1跖趾关节发生骨性关节炎，严重的患者往往出现关节面破坏、骨赘形成、关节间隙狭窄、关节畸形，引起严重的疼痛和影响行走功能。常见于以下疾病患者：退行性病变、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、严重拇外翻畸形、拇外翻畸形矫正术后畸形。对于第1跖趾重度关节炎及畸形的患者，手术治疗是解决患者痛苦的唯一有效办法[1]。本研究旨在探讨跖趾关节融合术治疗中老年重度跖趾关节炎及畸形患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2012年1月至2017年12月于北京市丰台区南苑医院骨科就诊的采用第1跖趾关节融合术治疗的中老年重度跖趾关节炎及畸形患者34例(48足)纳入研究，其中双足病变者14例(28足)、单足病变者20例(20足)，男14例(18足)、女20例(30足)，年龄45～75岁、平均65岁。

1.2方法 在腰硬联合麻醉下手术。以第1跖趾关节为中心做背侧纵向切口，长约4 cm，切开皮肤及筋膜，暴露、牵开拇长伸肌腱，显露关节囊。向内外两侧游离关节周围组织，切断收肌腱、展肌腱，切开关节囊和骨膜，铲除跖趾关节面软骨并钻孔，修整关节面，保持跖趾关节背伸约20 °，外展10 °，跖趾背侧放置T型或I型锁定钢板，拧入长度合适的螺钉固定。术后均随访，时间12～60个月，平均36个月。所有患者术前和术后最后一次随访时通过美国足踝外科学会(AOFAS)足功能评分系统进行疗效评定。对手术前后症状及X线片进行对比。

1.3术后处理 术后第2天更换伤口敷料，同时可进行足踝关节功能锻炼。术后1周可下地活动，但前足不能负重。术后6周复查，行患足X线检查，如达到骨融合，前足可逐渐负重，如若没有达到骨融合，应延迟前足负重。

2 结 果

2.1术后随访 所有病例均恢复良好，未出现伤口感染、不愈合等并发症。所有患者术后最后一次随访时，疼痛均有明显改善；其中30例完全没有疼痛(优)，3例偶尔有轻度疼痛感觉，能忍受(良)；31例主诉日常生活完全没有限制，2例诉仅在运动、快跑时偶有不适感，1例患者走路时仍有疼痛，日常生活轻度受限。所有患者术前和术后最后一次随访时的AOFAS评分见表1。根据AOFAS评分，疗效：优30例、良3例、中1例，优良率97.06%(33/34)。

表1 手术前后AOFAS评分比较

2.2典型病例 患者女性，64岁，主要因“右拇趾疼痛、畸形5年”入院。专科查体:右拇趾关节内侧肿胀，压痛明显，畸形。X线检查：右拇趾关节骨质增生，关节狭窄。入院后第3天在硬膜外麻醉下行右足跖趾关节融合术，术后切口愈合良好出院，术后3个月愈合良好。术前右足正、斜位X线片示右拇趾关节骨质增生、关节狭窄，见图1；术后6周右足正斜位X线片示右拇趾关节固定良好，见图2。

图1 术前右足正、斜位X线片

图2 术后6周右足正、斜位X线片

3 讨 论

临床上第1跖趾重度关节炎及畸形手术治疗方法主要有第1跖趾关节融合术、第1跖趾关节成形手术、第1跖趾关节置换术等[2]。第1跖趾关节融合术适用于治疗各种原因引起的第1跖趾关节的骨性关节炎症患者。跖趾关节融合术的手术适应证主要有拇外翻、拇内翻、拇僵直症、第1跖趾关节创伤、类风湿性关节炎等。其目的主要是通过手术来恢复重建足部“三脚架”结构，使足内侧柱的稳定性得以恢复。其他的手术方式还有Keller手术、跖趾关节置换术等。Keller手术操作相对简单，尤其适用于中老年患者，因其不能重建足内侧第1跖列的负重功能，通常应用于对足部功能要求不高的患者。而对于活动量较大的年轻患者来说，关节置换术更常用[3]，既往研究报道术后优良率为70%～80%[4]。与关节置换术相比，关节融合术具有手术操作简单、疗效确切、费用低的优点[5]。关节置换术后AOFAS评分介于75～90分[2]，而本组病例AOFAS评分平均为88.51分，与关节置换的疗效相近。第1跖趾关节融合术能有效地解除跖趾关节的疼痛，提供了足内侧序列的稳定，从而使行走推进有力，进而满足患者术后对于体力活动的要求[6]。术后融合率可达77%～100%，AOFAS评分75分以上[7]，满意率为81.4%～96.0%，出现趾间关节疼痛和跖骨痛等并发症者仅占10%[8]，而影响其疗效的主要因素包括融合位置、性别、年龄、活动量、穿鞋习惯等。

尽管较关节镜下跖趾关节成形术的微创治疗，开放术式具有手术切口大、剥离组织多、术中损伤大、术后恢复慢的缺点，但是对于老年患者，第1跖趾关节融合术术式相对简单、疗效确切、费用较低，可有效解决患者的痛苦，在基层医院临床中值得推广应用。