左心室心尖部室壁增厚特征与心电图T 波倒置关系分析

詹荔莉 ，阮琴韵，林胜男，黄春燕，鄢磊

心尖肥厚型心肌病（AHCM）的主要特征是左心室肥厚以心尖部为著，收缩末期心尖部心腔闭塞和心电图上多导联巨负T 波[1]。文献报道T 波倒置深度与心尖部室壁厚度的关系结果不甚一致，或许心尖部肥厚时T 波倒置的特征存在其他影响因素，是否与AHCM 的类型或肥厚累及的范围有关？本研究旨在探讨左心室心尖部室壁增厚类型或特征与心电图T 波深度的关系。

1 资料与方法

研究对象：2015～2018年连续就诊于福建医科大学附属第一医院且超声心动图检出左心室心尖部室壁增厚的患者91例，包括53例典型AHCM（典型AHCM组）、25例早期AHCM（早期AHCM组）、13例可疑AHCM（可疑AHCM组）。在典型与早期AHCM组中共有单纯型29例，混合型49例。91例患者中共50例合并高血压，平素血压控制在140/90 mmHg（1mmHg=0.133 kPa） 以下。

诊断标准：典型AHCM:心肌肥厚以左心室心尖部为著，超声心动图舒张末期左心室心尖部最大厚度≥15 mm[2]；早期AHCM：心尖最大厚度≥12 mm但＜15 mm[1，3]；可疑AHCM：心电图出现无法解释的T 波深倒置（T 波倒置的最大深度≥5 mm），心尖最大厚度虽＜12 mm，但其与后壁基底部室壁厚度的比值（ABR）＞1[4]。进一步将室壁肥厚局限于左心室乳头肌水平以下归为单纯型；而肥厚向上延伸到其他节段归为混合型。在典型AHCM组与早期AHCM组中共有单纯型29例，混合型49例。

排除标准：（1）通过冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层成像、心肌酶学等实验室检查、心电图近期随访无动态变化等排除急性心肌梗死；（2）脑血管意外、重度低钾血症、急性肺栓塞等可引起T 波倒置的相关疾病；（3）严重的瓣膜疾病、先天性心脏病、难以控制的高血压；（4）常规超声心动图图像质量差者。

资料收集:收集患者的性别、年龄、病史、心电图、超声心动图等临床资料。测量患者同期心电图参数，包括12 导联T 波倒置的深度（T）、T 波倒置的最大深度（Tmax）、胸前导联T 波倒置的深度之和（Sum of NT），Tmax ≥10 mm 为巨负T 波（GNT）。超声心动图测量左心室舒张末期内径、室间隔厚度、左心室后壁基底部厚度、左心室射血分数、左心房容积等，另于标准心尖四腔心和两腔心切面测量舒张末期左心室心尖部侧壁、间隔、前壁、下壁的室壁厚度，记录心尖最大厚度（APWTmax）并计算ABR 和心尖平均厚度（APWTmean）。

统计学方法：应用SPSS17.0 统计学软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较用独立样本t检验；多组间比较用单因素方差分析，并进行组间两两比较。计数资料用率表示，典型AHCM组与其他两组采用卡方检验（Fisher 确切概率法）进行率的比较。心尖部各室壁厚度、心尖部最大厚度、平均厚度、ABR 分别与胸前导联T波倒置的深度、Tmax 做Spearman 相关性分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

三组间一般情况及超声心动图指标比较（表1）：三组间年龄、性别、体表面积、合并高血压及糖尿病比例、左心室舒张末期前后径、左心室射血分数、二尖瓣瓣口舒张早期峰值血流速度/二尖瓣瓣环间隔及侧壁舒张早期运动速度的平均值（E/e）差异均无统计学意义。与典型AHCM组比较，早期AHCM组及可疑AHCM组APWTmax，APWTmean，ABR，左心房容积指数均减低，差异有统计学意义（P＜0.05），室间隔厚度可疑AHCM组较典型AHCM组明显减低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与早期AHCM组比较，可疑AHCM组APWTmax，APWTmean，ABR 均减低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

三组患者心电图的T 波特征（表2）：24例（26.37%）患者合并Ⅱ、Ⅲ、avF 导联T 波倒置，44例（48.35%）患者合并Ⅰ、avL 导联T 波倒置，47例（51.65%）患者符合TV4＞TV5＞TV3的规律。通常V4导联T 波倒置最深，约占63.73%，其次为V5和V3导联。各组间Tmax 及胸前导联T 波倒置的深度之和差异无统计学意义。典型AHCM组GNT 出现的概率与其他两组比较差异均无统计学意义。

表1 三组患者的一般情况及超声心动图指标比较（）

表1 三组患者的一般情况及超声心动图指标比较（）

注：E：二尖瓣瓣口舒张早期峰值血流速度；e：二尖瓣瓣环间隔及侧壁舒张早期运动速度的平均值；ABR：左心室心尖部最大厚度与基底部后壁厚度之比；APWTmax：心尖最大厚度；APWTmean：心尖平均厚度；与典型AHCM组比较*P＜0.05；与早期AHCM 比较△P＜0.05

表2 三组患者的心电图T 波特征比较[例（%）]

单纯型AHCM 和混合型AHCM 患者的一般情况、超声心动图指标及T 波倒置特征比较（表3）：单纯型AHCM 的左心房容积指数、室间隔厚度、APWTmax、APWTmean 均明显低于混合型AHCM（P＜0.05），余超声指标差异无统计学意义，T 波倒置特征比较差异亦无统计学意义。

将患者按心电图上有无GNT 分为GNT（+）患者（41例）与GNT（-）患者（50例）。对两者的性别、年龄、ABR、APWTmax、APWTmean 进行比较，除了GNT（+）患者男性例数高于GNT（-）患者外（P＜0.05），其余结果差异均无统计学意义（P＞0.05）。按有无合并高血压分为41例无高血压患者与50例合并高血压患者，对两者的ABR、APWTmax、APWTmean、Tmax 及GNT 出现的概率进行比较，差异也无统计学意义（P＞0.05）。

心尖部室壁厚度与T 波深度相关性分析:78例早期和典型AHCM 患者中的心尖部各室壁厚度、APWTmean、APWTmax 与胸前导 联的T 波深度、Tmax 均无明显相关性。在49例混合型患者及13例可疑AHCM 患者中亦无明显相关性，而其中的29例单纯型患者APWTmax 分别与TV5（r=0.381，P=0.041）和Tmax（r=0.416，P=0.025）弱相关（图1）。

表3 单纯型和混和型AHCM 患者的超声心动图指标和T 波特征比较（）

表3 单纯型和混和型AHCM 患者的超声心动图指标和T 波特征比较（）

注：AHCM：心尖肥厚型心肌病；E：二尖瓣瓣口舒张早期峰值血流速度；e：二尖瓣瓣环间隔及侧壁舒张早期运动速度的平均值；ABR：左心室心尖部最大厚度与基底部后壁厚度之比；APWTmax：心尖最大厚度；APWTmean：心尖平均厚度；GNT： 巨负T 波；Tmax：T 波倒置的最大深度。与单纯型HCAM 患者比较*P＜0.05

图1 29例单纯型患者的APWTmax 与TV5、Tmax 相关分析图

3 讨论

心电图上出现胸前导联广泛深而陡的T 波倒置是AHCM 的特征之一，但对于心尖厚度与T 波倒置深度的关系上文献报道不一。本研究观察了左心室心尖部肥厚患者的室壁增厚特征与T 波深度的关系，发现仅在单纯型心尖肥厚患者中APWTmax 分别与TV5及Tmax 有弱相关性，而在混合型肥厚及可疑AHCM 患者中心尖部室壁厚度与T 波深度无明显相关，甚至在GNT（+）患者与GNT（-）患者间心尖部室壁厚度差异也无统计学意义。

AHCM 是肥厚型心肌病（HCM）的一种相对少见的亚型，在我国约占肥厚型心肌病的16%，其心电图特征主要为左心室高电压伴ST 段降低和胸前导联广泛出现巨大的深而陡的T 波倒置，且在V3～V5导联上最显著，但仍有约10% AHCM 患者的心电图上无T 波倒置，本研究未涉及这类患者[5]。而普通型肥厚型心肌病以异常Q波为其常见的心电图改变，且同导联T 波呈直立，即Q 波与T 波出现分离现象。

目前关于T 波倒置深度与心尖部室壁厚度关系的研究报道不一。部分学者认为T 波倒置的最大深度与心尖最大厚度弱相关，或认为与心尖段心肌横截面积之间的相关性更强[6]；也有学者认为二者之间没有相关性，因为有些患者只有轻微的T 波改变却有严重的AHCM 形态学表型，而有些患者在心尖肥厚的早期甚至还未出现肥厚前就已有GNT[6-8]。这些研究并没有对AHCM 进一步分型分析。在本资料中典型AHCM组与早期AHCM组患者的心尖厚度与T 波深度无明显相关性；将患者按肥厚类型细分为单纯型与混合型后再分别进行相关性分析，发现仅在单纯型患者中二者存在一定的相关性，而在混合型及可疑AHCM 中无明显相关。心尖肥厚时内膜面至心外膜面心肌排列紊乱，动作电位时程明显延长，可能是T 波深倒置的电生理基础。而在混合型AHCM 患者，肥厚的范围向上延伸至中部甚至基底部，相对于单纯型AHCM，其心肌复极的综合向量发生了改变，这或许是混合型AHCM 患者的T 波深度不随心尖厚度增加而加深的原因之一。也有学者发现T 波深度逐渐减低可能与心肌灌注缺损有关，因为混合型AHCM 心尖部肥厚程度及范围的增加使单位体积内心肌细胞与毛细血管的比例减少，心肌更易发生缺血缺氧[9]。近期还有学者认为混合型AHCM 患者的T 波改变可能与离子重构有关[10]。

对于形态学上不典型的可疑AHCM，本组资料观察了13例心尖厚度＜12 mm 但ABR＞1 的患者，心电图均出现T 波深倒置，虽未行基因检测，但武柏林等认为这部分患者应该考虑早期或隐匿期AHCM 的可能[4，11]。该组患者T 波倒置的导联分布、最大深度及胸前导联T 波倒置的深度之和与典型AHCM组比较差异均无统计学意义，心尖部室壁厚度与T 波深度无相关性。心尖部心肌的相对增厚也可能使心肌复极向量的改变而产生T 波倒置。也有学者认为AHCM 通常由编码肌小节的基因突变引起，部分携带者在还没有出现室壁增厚前就观察到心电图上的变化，甚至认为复极化异常是AHCM 基因突变的早期表型[12]。因此心电图异常被认为是比左心室壁厚度增加更敏感的指标，对于有T 波深倒置的患者，超声心动图注意对心尖结构的检查，有助于对AHCM 的早期诊断。最近一项长期随访研究表明，AHCM 的生存率比想象中更差，实际20年生存率约47%，比预期值（60%）明显降低[13-14]。对AHCM 心电图表现深入认识有助于对可疑患者进行影像学筛查与早期诊断。

总之，在左心室心尖肥厚程度与T 波深度关系上，只有单纯型AHCM 患者的心尖最大厚度与T 波深度弱相关，而混合型肥厚及可疑AHCM 患者T 波倒置的原因可能涉及更多因素，还需进一步基础或更细致的研究。

本研究的局限性：虽然本研究入选的病例均为图像质量良好的患者，但超声心动图对室壁厚度测量的精确性不如心肌磁共振，左心室心腔声学造影的使用可能在一定程度上改善其准确性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突