心尖肥厚型心肌病合并与不合并左心室心尖部室壁瘤的临床及心脏磁共振成像特征比较

杨凯，宋燕燕，陈秀玉，李璐，郑育聪，尹刚，陆敏杰，赵世华

肥厚型心肌病（HCM）是一种常染色体显性遗传性心肌病，发病率约1:500，是心原性猝死的常见原因之一[1]。研究报道，约2%～5%的HCM 患者可合并左心室心尖部室壁瘤（LVAA），该类患者预后较差，其不良心血管事件发生率高[2-3]。心尖肥厚型心肌病（ApHCM）是HCM 的一种特殊亚型，系肥厚心肌主要局限于左心室乳头肌以下的心尖部。目前，国内外关于ApHCM 合并LVAA 的临床及心脏磁共振成像（CMR）特征等方面的研究尚少见较为系统的文献报道，相关研究以个案报道为主[4-8]。因此，ApHCM 合并LVAA 的临床特征、CMR 特点等尚不是很清楚。基于此，我们在前期研究中描述了ApHCM 患者合并LVAA 的临床及CMR 特征[9]，但是缺乏与ApHCM 患者不合并LVAA 的比较。因此，本研究旨在进一步探讨ApHCM 患者合并与不合并LVAA 在临床及CMR 特征上存在的差异，从而更加全面地认识此类疾病。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2010年1月至2017年12月 期间在我院经CMR 诊断为ApHCM 合并LVAA 的患者25例（合并LVAA组），同时期内按性别、年龄匹配25例ApHCM 不合并LVAA 的患者（不合并LVAA组）。通过医院电子病历系统查询并收集患者的临床基线资料，以及入院时心电图、超声心动图及CMR 结果。

1.2 纳入标准及排除标准

ApHCM 需满足：（1）左心室肥厚心肌主要局限于左心室乳头肌以下的心尖部；（2）心室舒张末期心尖部室壁厚度≥15 mm 或最大心尖部室壁厚度与基底部下壁厚度比值≥1.5[10-11]。LVAA 需满足：（1）心尖部室壁变薄、室壁膨出；（2）收缩期无运动或矛盾运动[1-2]。冠心病亦可导致LVAA 的形成，因此合并冠心病的患者需排除在外。

1.3 CMR 图像的采集与分析

采用德国Siemens Magnetom Avanto 1.5 T 或飞利浦 Ingenia 3.0 T 超导MR 仪。常规扫描包括采用黑血序列，即半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列（HASTE）观察心脏和大血管的形态结构；采用回顾性心电门控真实稳态自由进动梯度回波（True FISP）序列，分别行功能电影成像，包括左心室两腔心、四腔心、左心室流出道及8 层连续短轴电影。延迟增强扫描经肘静脉注入钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量为0.15 mmol/kg，10～15 min 后采用相位敏感反转恢复（PSIR）序列行延迟增强成像，包括左心室两腔心、四腔心及8 层连续短轴切面。

左心室最大室壁厚度在心室舒张末期短轴电影序列测量；室壁瘤大小在心室收缩末期四腔心切面测量其最大横径（垂直于左心室长轴），根据室壁瘤的大小将其分为大（＞4 cm）、中（2～4 cm）和小（＜2 cm）室壁瘤[3]。利用Siemens Argus 软件分析心功能参数，在左心室8 层连续短轴电影上，软件自动与手动相结合确定最佳舒张末期及收缩末期心内膜及心外膜边界，从而生成一系列心功能指标，包括左心室射血分数（LVEF）、心功能指数、每搏输出量指数等。钆对比剂延迟强化（LGE）定量分析利用CVI42后处理软件对8 层连续短轴延迟强化图像手动确定心内、外膜边界，将椭圆形感兴趣区置于正常心肌无强化区，设定强化阈值为5 倍标准差，由软件自动生成LGE 量。

1.4 统计学分析方法

采用IBM SPSS 20.0 进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以频数和百分数表示，组间比较采用卡方或Fisher精确检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床基线资料比较（表1）

合并LVAA组患者的平均年龄为（52.6±16.0）岁（范围：12～74 岁），60.0%（15/25）的患者年龄≥50 岁，68.0%（17/25）为男性患者。92.0%（23/25）的患者有临床症状，8.0%（2/25）的患者因发现心脏杂音而无明显不适。12.0%（3/25）的患者有肥厚型心肌病家族史。两组间临床基线资料比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者的临床基线资料比较[例(%)]

2.2 两组患者的心电图改变及超声心动图结果

两组间心电图改变差异均无统计学意义（P均＞0.05），患者常见心电图改变包括ST-T 段改变、T波倒置和左心室高电压，具体见表2。

超声心动图诊断结果：在合并LVAA组，超声心动图正确诊断ApHCM 21例（84.0%）；正确诊断LVAA 6例（24.0%），1例误诊为左心室双腔心，1例误诊为假性室壁瘤，漏诊17例（68.0%），其中15例（88.2%）为小室壁瘤，另2例（11.8%）为中室壁瘤。超声心动图可识别的室壁瘤（包括误诊病例）大小中位数为27.0（四分位数：25.0，39.3）mm，未识别的室壁瘤大小中位数为15.0（四分位数：9.0，18.0）mm，两者间差异有显著性统计学意义（P＜0.001）。在不合并LVAA组，超声心动图正确诊断ApHCM 19例（76.0%），与合并LVAA组（84.0%）比较，两组间差异无统计学意义（P=0.48）。

表2 两组患者的心电图资料比较[例(%)]

2.3 两组患者的CMR 结果比较

ApHCM 的CMR 表现为肥厚的心肌主要局限于左心室乳头肌以下的心尖部，伴或不伴左心室近中段心肌肥厚，其左心室腔呈现为“黑桃尖”样外观（图1A～1C）。LVAA 主要表现为心尖部室壁变薄、膨出，运动消失或出现矛盾运动（图1D、1E）。在合并LVAA组中，10例（40.0%）患者合并收缩期左心室中部梗阻，与不合并LVAA组0例（0%）患者比较差异有显著性统计学意义（P＜0.001）；23例（92.0%）患者合并收缩期心尖部心腔闭塞，与不合并LVAA组14例（56.0%）患者比较，两组间差异有显著性统计学意义（P=0.004），具体见表3。LVAA 的大小为（19.5±10.5）mm（范围：6～50 mm），其中2例（8.0%）为大室壁瘤、8例（32.0%）为中室壁瘤及15例（60.0%）为小室壁瘤。

LGE 扫描显示，合并LVAA组19例（76.0%）患者可见瘤壁透壁性强化（图1F），包括2例（10.5%）大室壁瘤、8例（42.1%）中室壁瘤及9例（47.4%）小室壁瘤。出现瘤壁透壁性强化的室壁瘤大小与未出现透壁性强化的室壁瘤大小比较，其差异具有统计学意义[（22.0±10.8）mm vs.(11.7±4.0) mm，P=0.033]。此外，合并LVAA组总LGE 量显著高于不合并LVAA组[（11.2±7.5）%vs.（5.7±4.8）%，P=0.014]。而两组在左心房前后径、左心室舒张末期最大横径、LVEF 及最大室壁厚度方面差异均无统计学意义（P均＞0.05），具体见表3。

图1 心脏磁共振成像图像

表3 两组患者的CMR 结果比较

3 讨论

HCM 合并LVAA 在临床实践中比较罕见，其不良心血管事件风险增高，应引起临床医生的高度重视[2-3]。个案报道表明LVAA亦可发生于ApHCM患者，而目前关于这方面的系统性研究罕见报道[4-8]。因此，我们在前期研究[9]的基础上进一步探讨了ApHCM患者合并与不合并LVAA 在临床及CMR 特征等方面是否存在差异，从而更加全面地认识此类疾病。本研究结果表明：（1） 合并LVAA组以中老年男性多见，多数患者伴有临床症状，常见症状包括胸闷、胸痛、心悸及呼吸困难等，12%的患者有HCM 家族史。与不合并LVAA组比较，两组在临床特征方面差异无统计学意义，可能的原因包括患者样本量较少、患者的选择存在偏倚等；（2）合并LVAA组收缩期左心室中部梗阻及左心室心尖部心腔闭塞比例显著高于不合并LVAA组，此外，合并LVAA组的总LGE 量也显著高于不合并LVAA组，提示收缩期腔内闭塞以及心肌缺血、纤维化在室壁瘤的发生、发展过程中可能扮演着重要的角色。

目前关于ApHCM 合并LVAA 的发生机制尚不明确，认为有多种因素可导致室壁瘤的形成，包括左心室中部梗阻导致梗阻以远部的心腔内压力负荷及室壁张力增加、收缩期矛盾性喷射性血流的反复冲击、冠状动脉血流灌注或储备减低及心肌缺血等[2，12]。尚有学者提出“Burning off”理论，认为心尖部肥厚心肌耗竭其代偿能力后，由肥厚继而转为变薄扩张，后续逐渐发展为LVAA[13]。本研究结果显示，在合并LVAA组中，明显有更多的患者伴有收缩期左心室中部梗阻及心尖部心腔闭塞，提示其在室壁瘤的发生及发展过程中可能是一个重要的始动因素，随着病程的延长，由于左心室中部梗阻及左心室心尖部心腔闭塞，梗阻以远部的心腔内压力负荷及室壁张力增加、冠状动脉血流灌注减低及心肌缺血等，从而心尖部心肌收缩功能逐渐减低，逐渐发展为LVAA。本研究中，室壁瘤的强化方式也间接提示室壁瘤的形成有可能是一个慢性、逐渐发展的过程，由较小的室壁瘤无强化，逐渐发展为心内膜下强化，最终发展为较大的室壁瘤伴有透壁性强化。上述提到的机制并不能完全解释室壁瘤形成的确切机制，尚有待更多的研究证据来证实。

此外，值得提出的是，超声心动图因其近场回声弱、声窗受限等原因诊断LVAA 价值有限，尤其是小室壁瘤漏诊率较高（占88.2%），而CMR 凭借其较高的空间及软组织分辨率、可任意层面成像等优势，不仅能够准确地评估心尖部的结构及运动变化，还能够提供心肌组织学特征等信息，如心肌纤维化或心肌瘢痕等[14]。因此，CMR 在判断ApHCM 患者是否合并LVAA 中具有重要价值，是一种非常可靠的影像学检查工具。而超声心动图作为目前临床上最常用的筛查方法，如何利用CMR 这一参照标准，仔细分析超声征象，提高超声诊断的准确性，降低漏诊率，是值得进一步探讨和研究的重要内容。本研究不足之处在于此研究为回顾性研究，样本量仍有待继续扩充，ApHCM 合并或不合并LVAA 的远期预后比较尚不清楚，有待长期随访进一步研究证实。

综上所述，ApHCM 合并与不合并LVAA 的临床基线特征差异并不显著，而CMR 凭借其多参数、多序列及多平面成像的优势，可以全面、准确地评估ApHCM 合并LVAA，不仅能够显示左心室心尖部的结构及运动变化，还能够识别心肌组织学特征，是目前临床上评估此类疾病的可靠影像学检查方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突