经皮冠状动脉介入治疗后对比剂脑病的发生率和危险因素分析

何琳，别自东，张政军，宋秀萍，沙勇

近20年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）发展非常迅速，越来越多的复杂冠状动脉病变采取PCI策略治疗[1]。随之而来的是，PCI 术中对比剂用量增加，尤其是慢性完全闭塞病变和三支病变的对比剂用量较大，对比剂不良反应报道也相应增加[2-3]。早先被大家熟知的对比剂不良反应为对比剂肾病，目前对比剂脑病也越来越受到心血管医生的关注[2,4]。本文总结分析我院近10年来PCI 后对比剂脑病患者的临床资料，予以报道。

1 资料与方法

研究对象、分组及相关定义：收集2009年5月至2019年5月于宁夏医科大学总医院心内科行PCI的24 042例患者中出现PCI 后对比剂脑病者的临床资料。根据1988年美国心脏病学会/美国心脏协会冠状动脉病变分型建议[5]，将冠状动脉病变分为A型、B 型、C 型病变；排除桥血管病变、支架内狭窄或闭塞病变。根据临床表现不同，将PCI 后对比剂脑病患者分为精神症状组、皮质盲组、神经毒性脑病组及无菌性脑膜炎组。皮质盲定义为：双眼弱视或黑矇但瞳孔对光反射及眼外肌运动正常[6]。我院参考Kocabay 等[7]的观点，提出的对比剂脑病诊断标准为：使用碘对比剂后出现，经对症处理后临床症状多在短时间内消除；头颅CT 大致正常或皮层显影不清，皮层下增强，排除其他药物或代谢异常等病因。排除合并脑血管疾病、肾脏病及其他血管造影的患者。

研究方法：回顾性收集所有对比剂脑病患者的基线一般资料，描述各组患者的临床特点，并评估PCI 后对比剂脑病的影响因素。

统计学方法：采用SPSS 22.00 软件进行数据统计分析，计数资料以例（%）表示，组间比较使用χ2检验。采用单因素和多因素Logistic 回归分析法评估对比剂脑病的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

PCI 后对比剂脑病患者的一般情况：本院2009年5月至2019年5月共24 042例患者行PCI，其中32例（0.13%）发生对比剂脑病，包括男性17例，女性15例，年龄为41～82 岁。按照临床表现分组，精神症状组14例、皮质盲组12例、神经毒性脑病组4例、无菌性脑膜炎组2例。所有患者PCI 术中使用非离子对比剂（碘普罗胺370 或碘克沙醇320）。

各组PCI 后对比剂脑病患者的基线资料（表1）：在精神症状组和皮质盲组，对比剂用量≥120 ml（分别为71.43%和66.67%）或冠状动脉B/C 型病变（分别为71.43%和50.00%）比例较高；而在神经毒性脑病组及无菌性脑膜炎组，年龄≥55 岁者比例较高（均为50.00%）。

表1 各组PCI 后对比剂脑病患者的基线资料[例(%)]

各组PCI 后对比剂脑病患者的临床特点：所有对比剂脑病发生在PCI 后2～18 h。精神症状组患者主要表现为：烦躁不安、胡言乱语，肌张力高、腱反射亢进、病理征阳性；皮质盲组患者主要表现为：视力减弱或完全丧失，瞳孔对光反射存在；神经毒性脑病组患者主要表现为：偏瘫、失语，无明显阳性病理征；无菌性脑膜炎组主要表现为：发热、头痛，脑膜刺激征阳性（表2）。对比剂脑病患者的颅脑CT 主要表现为：大致正常或皮层显影不清，皮层下增强（图1）。所有对比剂脑病患者接受充分水化、糖皮质激素抗变态反应治疗以及对症支持治疗后，未发生不可逆性神经功能损害；精神症状组、神经毒性脑病组、无菌性脑膜炎组患者症状均在术后36 h 内消失，皮质盲组患者症状在术后9 h～14 d 消失（表2）。

表2 各组PCI 后对比剂脑病患者的临床特点

图1 一例经皮冠状动脉介入治疗后对比剂脑病患者的颅脑CT 图像

PCI 后对比剂脑病的单因素Logistic 回归分析结果（表3）：分析结果显示，年龄、体重、合并糖尿病、合并慢性肾脏病、对比剂剂量、冠状动脉B/C 型病变及PCI 操作时间与对比剂脑病有关（P均＜0.05）。

PCI 后对比剂脑病影响因素的多因素Logistic回归分析结果：把单因素分析中有统计学意义的所有因素纳入到多因素分析模型中，结果显示，年龄≥55 岁（OR=2.79，95%CI：0.91～4.72，P=0.022）、冠状动脉B/C 型病变（OR=2.92，95%CI：1.01～5.21，P=0.014）是PCI 后对比剂脑病的独立危险因素。

表3 PCI 后对比剂脑病的单因素Logistic 回归分析结果

3 讨论

对比剂脑病是由流经脑血管的对比剂引起的突发、一过性的神经功能损害。既往研究报道，对比剂脑病的发生率为0.3%～4.0%[8-9]；近期发表的一项回顾性研究显示，PCI 后对比剂脑病的发生率为0.51%[10]。我院PCI 后对比剂脑病的发生率为0.13%,表明PCI 后对比剂脑病少见，但非罕见。既往关于PCI 后对比剂脑病的临床研究多为临床病例报告[11-12]。我院年PCI 手术量在2 000例以上，每年均有患者出现PCI 后对比剂脑病，若不能早发现和早诊断，极有可能造成永久性神经功能损害[13]。因此，我们回顾性分析了我院近10年来PCI 后对比剂脑病患者的临床特点，以期指导临床实践，避免错误溶栓处理等。

我院对比剂脑病患者的临床表现包括精神症状、皮质盲、无菌性脑膜炎以及神经毒性脑病，其中以精神症状和皮质盲多见，与既往研究相似[10,14]。

目前尚缺乏针对对比剂脑病的标准治疗方案[15]。我院所有对比剂脑病患者均接受了水化治疗，19例患者接受糖皮质激素治疗，2例患者接受尼莫地平治疗。所有患者的临床症状都最终均得到缓解，未留下永久性神经功能损害；1例出现皮质盲的患者在术后14 d 视力方完全恢复。

通常认为，对比剂脑病的诱发因素与对比剂肾病的高危因素一样[8，16]，如高龄、男性、高血压、合并肾功能不全等。本研究发现，PCI 后对比剂脑病的高危因素包括：年龄≥55 岁、体重≤50 kg、合并糖尿病、合并慢性肾脏病，冠状动脉B/C 型病变、PCI 操作时间＞60 min。年龄较大的患者机体免疫力下降，糖尿病、慢性肾脏病导致对比剂排泄功能下降，冠状动脉B/C 型病变及PCI 操作时间长意味着所需的对比剂用量大，因此会增加对比剂脑病的发生风险。本研究发现，对比剂脑病的发生与对比剂的类型关系不大。在本研究收集的32例对比剂脑病患者中，17例使用碘克沙醇，15例使用碘普罗胺，均出现了对比剂脑病，这与既往研究相似[17-18]。另外，本研究发现，对比剂用量大时更易发生对比剂脑病，这与以往研究有所不同[10]。多因素Logistic回归分析显示，年龄≥55 岁、冠状动脉B/C 型病变是PCI 后对比剂脑病的独立预测因素。年龄大的患者机体免疫力下降，经常合并多种慢性病，PCI 后发生对比剂脑病的风险势必较高；冠状动脉B/C 型病变，尤其我院慢性完全闭塞病变及三支病变患者比例较高，这些病变手术难度大，所需的对比剂用量较大，手术操作时间也长，因而更容易出现对比剂脑病。

总之，本研究显示，对比剂脑病多发生在PCI术后24 h 内，临床表现具有多样性；年龄较大及复杂冠状动脉病变患者更易出现PCI 后对比剂脑病；经及时对症治疗，对比剂脑病患者的神经功能损害多可逆。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突