连续性血液净化在重症急性胰腺炎治疗中的应用

郑亚惠

以胰腺坏死、出血等一系列瀑布样发生的全身炎症反应综合征的重症急性胰腺炎是临床常见的急重症之一[1，2]。发病机制复杂、病情进展迅速、并发症多、预后差是重症急性胰腺炎的主要特点[3，4]。实施连续性血液净化清除第三间隙过多液体，改善患者肺、肾、脑等重要器官功能这一治疗方案已在临床达成初步共识。连续性血液净化指持续、缓慢、等渗、全面清除溶质与水分以维持机体稳定的血流动力学环境，连续性血液净化对重症急性胰腺炎患者预后改善有重要意义[5]，近年来也在包括重症急性胰腺炎在内的脓毒症与危重症患者治疗中广泛应用，并在重症医学方面取得重大进展。2015年2月～2017年2月就诊于我院的21 例重症急性胰腺炎患者接受连续性血液净化治疗取得显著疗效，现就临床治疗体会报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集2015年2月～2017年2月我院收治的37 例重症急性胰腺炎患者基本临床资料，以临床治疗方法不同为依据进行研究分组，观察组纳入常规治疗基础上实施连续性血液净化的21 例患者，其中男13 例，女8 例；年龄26～54 岁，平均（41.3±10.7）岁；12 例因过度饮酒致病，5 例胆源性胰腺炎，3 例高脂血症，1 例因暴饮暴食致病；3 例并发急性肺损伤，2 例并发急性肾损伤，1 例出现急性心力衰竭。对照组纳入单纯接受常规治疗的16例患者，其中男9 例，女7 例，年龄23～57 岁，平均（40.7±11.2）岁；9 例因过度饮酒致病，3 例胆源性胰腺炎，2 例高脂血症，2 例因暴饮暴食致病；2 例并发急性肺损伤，1 例并发急性肾损伤，1 例出现急性心力衰竭。在性别构成、年龄、致病原因、并发症方面两组患者无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组患者使用生长抑素，进行持续胃肠减压，同时实施禁饮措施，采取相应措施改善患者血液循环。维持患者电解质与酸碱平衡，疼痛患者酌情使用止痛药物，积极进行解痉。与此同时应用抑酸、抗生素、胃黏膜保护剂，并进行营养心肌与护肝治疗。

在对照组治疗基础上观察组接受连续性血液净化，静脉麻醉成功后将双腔管从股动脉置入并建立血管通路，使用型号为RQUASMRTCRRT 血滤机完成血液滤过治疗。将每小时置换液流速控制在4～6ml，每分钟血流量以250ml 为宜。是否采取无肝素透析治疗视患者出血情况而定，血液过滤时长控制在24～72h，以生命体征平稳、症状缓解、生化指标改善、血清淀粉酶降低、呼吸≤20 次/min、心率＜90次/min 作为停滤依据。后期是否实施血液透析滤过治疗视患者病情而定。长达12～24h 血液净化治疗在血液透析滤过治疗完成后第2 天方可实施，观察患者病情出现好转即可停止。

1.3 观察指标观察比较两组治疗前后IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α 等炎症因子水平，记录两组患者机械通气时间与住院时间并行组间比较。

1.4 统计学方法实验数据采用SPSS 19.0 软件处理，±s表示计量资料，行t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后患者机体内炎症因子水平比较治疗前患者机体内IL-1、IL-6、IL-8 和TNF-α水平组间比较差异无统计学意义（t=0.414，t=0.126，t=0.097，t=0.154，P＞0.05）。两组治疗后上述指标均明显低于治疗前，组内差异显著且有统计学意义（t对=4.105，t对=2.143，t对=3.167，t对=2.106；t观=7.102，t观=6.741，t观=5.308，t观=8.107，P＜0.05）。治疗后上述指标组间比较，观察组明显低于对照组（t=9.413，t=7.316，t=6.734，t=8.239，P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α 指标水平变化情况（±s，ng/L）

表1 两组治疗前后IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α 指标水平变化情况（±s，ng/L）

组别 例数 IL-1 IL-6 IL-8 TNF-α治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 21 205.7±41.1 98.7±11.4 318.7±42.3 146.2±11.3 174.2±45.7 87.9±8.8 457.8±61.7 217.8±32.7对照组 16 204.6±39.8 138.2±21.6 321.1±41.6 198.5±38.2 167.8±46.1 120.3±23.1 454.3±62.3 342.7±32.1

2.2 两组机械通气时间与住院时间比较观察组机械通气时间和住院时间分别为（4.8±1.5）d、（8.7± 2.1）d，明显短于对照组的（8.6±1.3）d、（12.7±1.8）d，组间差异显著且有统计学意义（t=4.147，t=5.102，P＜0.05）。

2.3 观察组治疗前、中、后APACHE 、MODS、SAPS 指标变化情况与治疗前比较，观察组患者治疗中与治疗后APACHEⅡ、MODS、SAPSⅡ指标值明显降低，组内比较差异显著且有统计学意义 （t治疗中=4.316，t治疗中=5.104，t治疗中=4.751；t治疗后= 6.181，t治疗后=7.135，t治疗后=6.513，P＜0.05），见表2。

表2 观察组患者APACHEⅡ、MODS、SAPSⅡ指标水平 在不同时段的变化情况（±s）

表2 观察组患者APACHEⅡ、MODS、SAPSⅡ指标水平 在不同时段的变化情况（±s）

时间 例数 APACHEⅡ MODS SAPSⅡ治疗前 21 15.84±5.74 7.14±2.62 36.04±16.71治疗中 21 10.08±3.18 3.77±2.64 20.51±5.47治疗后 21 8.27±4.07 3.52±3.09 17.17±7.25

3 讨论

目前临床尚未对重症急性胰腺炎（SAP）具体发病原因作明确阐述，临床最早盛行的SAP 发病机制为“自身消化学说”[6]，提出该学说的研究者认为胰腺蛋白酶在大量饮酒、胰腺缺血、分泌受阻等因素下被成功激活，此种情况下磷脂酶A、弹力蛋白酶、糜蛋白酶、舒血管素等物质相继激活，进而促成胰腺自身消化现象形成[7]。20世纪80年代末临床对SAP 发病机制的认识取得新进展[6]，在早期学者研究的基础上对SAP 发病机制作进一步补充，“白细胞过度激活说”诞生，该假说指出全身过度炎症反应与多器官功能障碍综合征的发生与异常激活胰酶所引起的胰腺损伤与炎症细胞中炎症因子的“瀑布级联反应”有关[8，9]。机体内炎症因子水平与SAP 的发生密切相关[10]。抗炎因子水平随前炎症因子升高而升高，并且机体免疫功能受抗炎因子水平升高而抑制，继发代偿性抗炎反应综合征[11，12]。前炎症因子与抗炎因子水平同时或序贯升高损伤机体的同时，使得机体对外界环境损伤的耐受性降低[13，14]。加之SAP 进展至晚期患者免疫功能大幅下降，细菌在肠道通透性增加的情况下易导致脓毒血症发生，此时外周单核细胞被内毒素激活释放大量炎症因子，由此出现细胞因子再次级联反应，进一步加剧病情恶化[15]。

SAP 病理生理机制中的炎症因子作用与CBP治疗原理相符，该措施利用天然或人工半透膜清除血液内多余水分，进而使组织间质水肿减轻，以达到组织氧利用改善目的[16]。另一方面机体内代谢产物被有效清除，不仅对维持内环境稳定有利，同时也利于维持机体电解质与酸碱平衡[17，18]。再者内源性抗体与炎症介质被有效清除，有助于机体免疫调节功能恢复，对心、肺、肾、肝脏等系统功能改善意义重大。“白细胞过度激活”与“炎症介质二次打击”假说近年来被临床逐渐认可，凭借其确切治疗效果的连续性血液净化也相继在SAP 临床治疗中广泛开展，连续性血液净化能有效降低患者血液中IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α 等前炎症细胞因子水平，使患者血流动力学维持良好稳定状态，帮助纠正患者电解质紊乱与酸碱失衡，维持机体内环境稳定，同时还能改善患者肺换气功能[19，20]。本研究治疗前两组机体内前炎症细胞因子水平无显著差异，治疗后两组前炎症细胞因子水平均有不同程度降低，但观察组降幅显著优于对照组。这一研究结果充分证实连续性血液净化能有效清除前炎症细胞因子，促进患者机体免疫调节功能恢复，最大限度地降低心、肺、肾、肝脏等系统功能损伤程度，改善患者预后，从而提高SAP 临床救治成功率[21，22]。

综上所述，连续血液净化是治疗SAP 的有效方法，该治疗措施对前炎症细胞因子清除具有显著效果，对维持患者血流动力学与内环境稳定具有重要意义，其次还能有效预防MODS 等严重并发症，大大缩短患者机械通气时间与住院时间，减轻患者经济负担，促进预后改善，进一步提高临床SAP 救治成功率。考虑到连续血液净化在有效清除患者机体内前炎症细胞因子的同时，治疗开始前应用的生长抑素亦有可能被快速清除。为确保有效的血药浓度，治疗过程中适时调整追加主要治疗药物，条件允许的情况下建议实施动态血药浓度监测。