四苓散加减联合七叶皂苷钠治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变临床研究

刘嘉立，朱 莺

（上海中医药大学附属上海市中医医院，上海 200071）

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（Central serous chorioretinopathy，CSC）是一种以浆液性视网膜感觉神经脱离和（或）视网膜色素上皮（retinal pigmented epithelium，RPE）增生为特征的脉络膜视网膜疾病，分为急性和慢性。CSC被认为是由于脉络膜血管潜在异常和视网膜色素上皮（RPE）泵的功能异常或负担过重从而导致黄斑下方出现急性的、自限性的视网膜下积液（sub retinal fuid，SRF）的积聚。患者自觉视物变形，变色，眼前中心暗点出现，虽然CSC可以自发消退，或经过一些治疗后症状能够明显缓解，但如果治疗不及时仍有一些症状持续存在，如视网膜敏感度（retinal sensitivity，RS）减退、视力下降和中心暗点［1］。

按照中医眼科五轮学说的辨证规律瞳神属于肾，以及陈达夫先生的《六经法要》中指出黄斑属脾，因此中医认为黄斑部位的病变多责之脾肾，其次是肝。对于CSC的发生，多由于饮食不节，导致脾气亏虚，水湿上泛，因此对于水湿上泛的中心性浆液性脉络膜视网膜病变可以责之思伤脾，当从脾论治。脾主运化水湿，肾主水液，水液代谢依赖脾肾功能的正常运行。脾气不足，运化失司，则内湿由生，湿聚成痰从而引起此病的发生，形成水湿上泛型病变。四苓散出自《丹溪心法》卷二，具有健脾止泻，利水除湿功效。主要用于治疗湿生于内。已有学者对急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变进行了临床研究［2］，但对于慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变是否有长期疗效及预防复发的作用未见报道。我们用四苓散加减联合七叶皂苷钠治疗中心性浆液性脉络膜视网膜疾病疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共30例（30眼），均为上海中医药大学附属上海市中医医院眼科2017年10月至2019年10月门诊患者。男22例，女8例；年龄22～60岁；左眼12例，右眼18例；平均病程（10.09 ±6.02）个月；未接受治疗22例，接受过治疗8例，其中接受光动力激光治疗2例，接受玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗3例，两种治疗都接受3例。慢性CSC是既往有CSC明确诊断，病程6个月以上，视网膜下液未吸收，眼底表现为弥漫性视网膜上皮层失代偿。

诊断标准：符合《中华眼科学》相关诊断标准。眼底荧光素血管造影显示黄斑区出现荧光渗漏点，渐呈喷射状、墨渍样扩大。光学相关断层扫描检查（OCT）显示后极部浆液性视网膜神经上皮脱离或伴有浆液性RPE脱离。

纳入标准：①年龄大于18岁；②在光学相干断层扫描（OCT）上有浆液性视网膜神经感觉层和视网膜色素上皮（RPE）层脱离；③其他治疗（包括氩激光、光动力疗法或玻璃体腔注射治疗）效果不佳；④全身症状符合中医辨证的水湿上泛型；⑤签署知情同意书，并由医院伦理委员会批准。

排除标准：①白内障、青光眼等其他眼病；②CSC临床症状出现前长期使用类固醇；③伴有年龄相关性黄斑变性、糖尿病性黄斑病变、息肉状脉络膜血管病、继发性脉络膜新生血管化、青光眼或眼外伤等眼病；④对研究药物过敏，妊娠哺乳期女性；⑤备孕或已怀孕。

2 治疗方法

治疗前进行全面的眼科检查，包括裂隙灯检查、眼底检查、眼压测量、BCVA测试、OCT、FFA和肝肾功能测定。四苓散加减（猪苓20g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，柴胡15g，郁金15g，当归15g，白芍10g），水煎服，日1剂。七叶皂苷钠片（山东绿叶制药有限公司）30mg，日2次口服。治疗4周为一疗程，观察3个疗程。

3 检查方法

采用国际标准视力表测量最佳矫正视力，采用欧堡眼底照相机进行眼底拍照观察眼底病变情况以及采用眼底光学相关断层扫描仪对黄斑区进行扫描。眼底光学相干断层扫描图像采用KOWA的OCT仪器获得，采用OCT软件进行增强深度成像扫描、并自动测量中心黄斑厚度（Central macular thickness，CMT），见图1。视网膜厚度在OCT扫描上均由同一位医生用线性测量工具手工测量。通过绘制视网膜色素上皮（RPE）外缘与脉络膜/巩膜交界处之间的垂直线，手工测量其中心凹处的长度为脉络膜厚度（Subfoveal choroidal thickness，CT），见图2。通过绘制视网膜神经纤维层与RPE内缘之间的垂直线，手工测量中心凹下的长度为视网膜下积液（Subretinal fuid height，SRF），见图3［3］。在研究期间，记录系统性严重不良事件（如心血管事件，和任何眼部不良事件（如脉络膜新生血管、玻璃体出血、视网膜脱离或眼内炎）评估安全性。

4 疗效标准［4］

治愈：眼部症状消失，视力恢复至0.8以上，眼底检查显示异常痕迹消失。显效：眼部症状消失，视力恢复至0.6～0.7，眼底检查显示黄斑水肿消退，中心凹反射暗淡。有效：眼部症状减轻，视力恢复至0.4～0.5，眼底检查显示黄斑部水肿消退，色素沉着萎缩，中心凹反射消失。无效：未达到“有效”标准。

用SPSS20.0软件进行统计，计量资料以（±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

5 治疗结果

治疗前后视力参数值比较见表1。

表1 治疗前后视力参数值比较 （±s）

表1 治疗前后视力参数值比较 （±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.01。

项目 例 治疗前 1个疗程后 2个疗程后 3个疗程后视力改变 30 0.45±0.09 0.59±0.19* 0.70±0.19* 0.88±0.17*

治疗前后OCT参数指标比较见表2。

表2 治疗前后OCT参数指标比较 （µm，±s）

表2 治疗前后OCT参数指标比较 （µm，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

项目 例 治疗前 1个疗程 2个疗程 3个疗程黄斑中心厚度（CMT） 30 456.70±71.34 355.60± 93.44*301.40±81.79*247.70±69.10*脉络膜厚度（CT） 30 238.07±41.16 234.90± 43.51 222.60±31.90*214.13±32.48*视网膜下积液（SRF） 30 214.23±98.78 130.83±101.28* 87.80±74.83* 28.50±59.82*

各个疗程临床疗效比较见表3。

表3 各个疗程临床疗效比较 例（%）

在治疗期间均无任何不适症状出现，肝肾功能血液检查均正常。

6 讨 论

中心性浆液性脉络膜视网膜病变属于中医的“视瞻有色”范畴。《证治准绳》记载：“视瞻有色证，非若萤星、云雾二证之细点长条也，乃目凡视物有大片甚则通行……”为饮食不节，脾失健运，水湿上泛。治疗当以利水渗湿为主。四苓散中白术燥而淡，燥则能健脾，淡则能利湿；茯苓甘而淡，甘则能补中，而淡亦渗湿；猪苓苦而淡，泽泻咸而淡，苦者有渗利而无补益，咸者能润下而兼渗利。

近年来发现与急性或慢性CSC有关的因素包括性别［5］、年龄［6］，随着年龄增长，黄斑部RPE细胞数量逐渐减少，多核化，剩余的RPE细胞体积逐渐增大，失去规则的六角形，因此RPE的修复能力可能随着年龄的增长而降低，导致慢性的CSC［7］。还与睡眠障碍、压力［8］有关，有学者研究发现很多CSC患者多有抑郁和焦虑的表现［9］、A型人格、应激事件、皮质激素水平升高和遗传易感性等［10］。CSC患者多有抑郁和焦虑的表现，属于中医“郁证”范畴，而郁证又以脾胃病系为多［11］，通常导致肝郁脾虚，因此在应用四苓散健脾利水的基础上，加用柴胡疏肝解郁，郁金清心凉血、行气解郁，当归养血和血，白芍养血敛阴、柔肝缓急。诸药合用，使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，体用并调，肝脾同治。

七叶皂苷钠从七叶树果实婆罗子中提取的有效成分，研究发现七叶皂苷钠可通过抑制炎性介质释放作用，改善微循环，稳定血管内皮功能，降低毛细血管通透性［12］。 陈珍等实验发现七叶皂苷钠可以降低视网膜血管内皮细胞的通透性，通过抑制炎性信号通路的激活对血-视网膜屏障功能具有保护作用，从而减少黄斑水肿生成保护视功能［13］。

四苓散联合七叶皂苷钠治疗黄斑水肿可增加对视网膜保护的作用，减少水肿吸收后黄斑部的损伤，并且有利于水肿吸收后视力的提高。