系统性红斑狼疮并发肺动脉高压44例临床分析

周巧云 齐保龙 周平

系统性红斑狼疮(SLE)作为一种多系统自身免疫性疾病，具有不同的临床表现形式，可影响机体器官和系统，其中肾脏、心脏和肺是受累最多的器官[1]。有研究报道显示，SLE并发肺动脉高压(PAH)患者自发现PAH起2年内死亡率高达25%～50%[2]。关于SLE并发PAH的比例各国学者报道结果不一，但均认为PAH 是SLE 患者死亡率的独立危险因素，并且是导致SLE患者死亡率增加的最主要原因[3-4]。导致SLE患者出现PAH的具体原因目前尚未清楚。早期发现及治疗对 SLE并发PAH患者的预后具有重要意义[3]。我们对本院收治的 114例 SLE 患者进行回顾性研究分析，探讨SLE并发PAH的相关危险因素，以期能够为早期识别和治疗SLE并发PAH患者提供依据。

对象与方法

1.对象：回顾性分析2016年1月～2019年1月就诊于我院呼吸内科和风湿免疫科的SLE患者114例，所有入选的SLE患者均符合1997年美国风湿病协会(ACR)制订的诊断标准[5]。排除标准：合并先天性心脏病、慢性血栓性疾病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病或心肌梗死病史、严重心脏瓣膜病、心肌疾病等其他因素导致PAH的患者。

2.方法

(1)一般临床资料和实验室检查结果：收集所有患者一般临床资料，包括性别、年龄、病程、SLE疾病活动度评分(SLEDAI)、是否出现关节炎、心包炎、皮疹、中枢神经系统损害、浆膜腔积液、雷诺现象。检查其相关实验室指标，包括D-二聚体、肌酐、尿酸、活化部分凝血酶原时间(APTT)、补体C4、C3及尿蛋白、抗核抗体(ANA)滴度、抗双链DNA(ds-DNA)抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)。

(2)超声心动图检查：依据超声心动图检查结果，采用修订的伯努利方程计算肺动脉收缩压 (sPAP)、肺动脉平均压(mPAP)。sPAP≥40 mmHg患者为PAH组，sPAP<40 mmHg患者为无PAH组(对照组)。对PAH患者进一步分组：40 mmHg≤sPAP≤50 mmHg为轻度组，sPAP>50 mmHg为中重度组。采用二维及M型心脏超声检查测定各心腔、主动脉、肺动脉内径大小及室间隔厚度等指标并进行比较。

结 果

1.3组患者一般临床资料和实验室检查结果比较：轻度组和中重度组患者的病程、sPAP、SLEDAI评分、尿酸水平、雷诺现象发生率高于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其余指标比较差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者一般临床资料和实验室检查结果比较

2.3组患者超声心动图参数比较：轻度组和中重度组患者的右心房内径均大于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者超声心动图参数比较

3.SLE并发PAH的危险因素分析：以PAH的严重程度为因变量(无=0、轻度=1、中度=2、重度=3)，以组间比较差异有统计学意义的指标(病程、SLEDAI评分、发生雷诺现象、尿酸水平、右心房内径)为自变量行logistic回归分析，结果显示SLE并发PAH与病程、尿酸水平、 SLEDAI评分均呈明显正相关(P<0.05)，见表3。

表3 SLE并发PAH的logistic回归分析

讨 论

本研究结果显示，SLE并发PAH与病程呈正相关，病程越长，PAH发生率越高，SLE并发PAH患者比例较既往国内其他研究高[6]，可能与本研究收集的病例病程较长、就诊时间较晚有关。

本研究表明，PAH组患者血尿酸水平明显高于非PAH组，中重度PAH组高尿酸血症发生率高于轻度PAH组，血尿酸水平与PAH存在明显的正相关性，尿酸水平越高，其肺动脉压越高。随着血尿酸水平增高及肺动脉压增高，右心房内径越大，心脏功能损害随之加重。Nagaya等[7]较早研究了血尿酸与PAH之间的关系，结果显示，PAH患者血尿酸水平明显升高，且与心功能分级呈正相关，高尿酸血症是SLE并发PAH患者预后不良的危险因素。尿酸是嘌呤通过黄嘌呤氧化酶分解代谢产生，并通过肾脏排泄，正常血尿酸水平是两者代谢平衡的结果，各种原因导致的氧化代谢过程受损均可造成血尿酸水平升高。黄嘌呤氧化酶的活性是由白细胞介素(IL)-6和肿瘤坏死因子(TNF)-1所介导，而IL-6和TNF-1在SLE并发PAH的发病过程中发挥重要作用，炎症因子诱导黄嘌呤氧化酶水平增高，从而导致尿酸在肾脏的分解代谢失衡，最终引起尿酸水平升高。血尿酸是氧化应激的代谢产物，高血尿酸症参与慢性氧化应激，持续的高血尿酸水平会导致SLE并发PAH的发生发展[8]。另外，高尿酸血症时过度的氧化应激反应产生大量氧自由基，引起心肌细胞功能异常，导致心肌重构，引起心脏结构改变[9]。

本研究结果显示，SLE并发PAH与SLE活动度呈正相关，活动度评分高的患者出现PAH风险增加，SLE的发病机制主要为外来抗原引起B细胞活化，通过抗原递呈作用活化T细胞，促进B细胞产生大量自身抗体，引起组织损伤。免疫细胞的数量及功能异常可能是PAH的重要发病因素，SLE患者的免疫功能异常可能进一步促进PAH的形成与发展[10]。

综上所述，病程、血尿酸水平、SLEDAI评分可作为预测SLE并发PAH的重要指标。临床工作中对SLE患者应行PAH相关危险因素筛查，以便早期发现、早期治疗PAH，改善患者预后。因本研究为回顾性研究，样本量较小，其结论还有待更多的大样本研究进一步验证。