全麻复合超声引导下区域阻滞对右半结肠癌患者术的影响①

孙 嘉

(河南科技大学第一附属医院开元院区麻醉科，河南 洛阳 471000)

半结肠开腹手术为临床常见术式，创伤较大，可导致机体过度应激反应。全身麻醉为半结肠开腹手术常用麻醉方式，虽可一定程度满足手术需求，但易出现术中应激反应，且需大量阿片类药物镇痛[1]。随着超声引导可视化技术在临床的广泛应用，腹横肌平面阻滞的成功率及安全性显著提高。现阶段，腹横肌平面阻滞用于减轻应激及术后镇痛的效果已经临床证实，但其是否能促进术后恢复，临床尚存在争议[2]。基于此，本研究选取我院右半结肠癌手术患者76例，旨在从应激反应、术后疼痛程度、住院时间等方面探讨全麻复合超声引导下区域阻滞应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会同意批准，选取2018-01～2019-07右半结肠癌手术患者76例，根据麻醉方案不同分组，各38例。对照组女18例，男20例，年龄41～79岁，平均(58.73±6.82)岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级22例，Ⅲ级11例；观察组女17例，男21例，年龄40～79岁，平均(59.16±7.25)岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级20例，Ⅲ级12例。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)均经临床诊断确诊；(2)均行右半结肠开腹手术；(3)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；(4)患者及家属知情并签署承诺书。

1.2.2 排除标准： (1)慢性疼痛病史；(2)区域阻滞麻醉禁忌；(3)严重系统性疾病。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：两组入室后均开放静脉通路，监测心电图(ECG)、血压(BP)和血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导：依托咪酯乳剂0.3mg/kg、咪达唑仑0.03mg/kg、顺阿曲库铵0.2mg/kg、芬太尼3～4μg/kg。观察组行超声引导下区域阻滞：西门子超声诊断仪，线阵探头8～10MHz，22G神经阻滞针80mm，超声平面内技术进针，至腹横肌平面可感觉到轻微突破感，回抽无血后，注入生理盐水3mL，明确在腹横肌平面后，注入20mL 0.33%盐酸罗哌卡因，并行对侧腹横肌平面阻滞。麻醉维持：丙泊酚4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.1μg/(kg·min)、阿曲库铵0.5mg/(kg·h)。苏醒拔管后采用术后静脉自控镇痛(PCIA)。

1.3.2 检测方法： 采集静脉血3mL，离心(3000r/min，10min，离心半径为10cm)，取血清，C反应蛋白(CRP)以免疫比浊法测定，皮质醇以化学发光免疫分析法测定，试剂盒由浙江爱康生物科技有限公司提供。

1.4 观察指标

(1)两组麻醉前(T1)、切皮时(T2)、腹腔探查时(T3)、腹膜缝合时(T4)心率(HR)、平均动脉压(MAP)。(2)两组麻醉前、术后2h、术后12h血清CRP、皮质醇水平。(3)两组术后2h、12h、24h VAS评分。(4)单位时间瑞芬太尼用量、术后住院时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 HR、MAP比较

见表1。

表1 两组HR、MAP对比

2.2 CRP、皮质醇

见表2。

表2 两组血清CRP、皮质醇水平对比

2.3 VAS评分比较

观察组术后2h VAS评分(1.94±0.72)分，术后12h(2.09±0.74)分，术后24h(2.25±0.62)分；对照组术后2h VAS评分(3.13±1.06)分，术后12h(2.93±0.82)分，术后24h(2.39±0.65)分。术后2h、术后12h观察组VAS评分低于对照组(t1=5.725，P1<0.001；t2=4.688，P2<0.001)；术后24h两组VAS评分无显著差异(t=0.961，P=0.340)。

2.4 单位时间瑞芬太尼用量、术后住院时间比较

观察组单位时间瑞芬太尼用量(0.11±0.02)mg，术后住院时间(10.06±1.58)d；对照组单位时间瑞芬太尼用量(0.13±0.03)mg，术后住院时间(11.75±1.73)d。观察组单位时间瑞芬太尼用量低于对照组，术后住院时间短于对照组(t1=3.419，P1=0.001；t2=4.447，P2<0.001)。

3 讨论

半结肠开腹手术由于切口刺激及腹腔探查时复合疼痛刺激，可导致过度应激反应，影响血流动力学稳定，且产生的炎性因子、激素等，可抑制机体免疫功能，进而对术后恢复产生影响[3]。单纯全麻存在术中血流动力学不稳、术后剧烈疼痛等不足，术中术后需大量阿片类药物，不良反应较多[4]。同时，研究指出，阿片类药物对细胞和体液免疫功能具有抑制作用，不利于肿瘤患者康复[5]。

腹部皮肤、肌肉及腹膜感觉神经主要由T6～L1神经前支支配。髂腹下神经、生殖股神经皮神经、髂腹股沟神经通过腹横肌平面到达腹壁前侧，支配下腹部皮区[6]。区域阻滞指在腹横肌平面注入局麻药对前腹壁的神经进行阻滞，以提供腹壁镇痛。研究显示，半结肠手术患者采用超声引导下腹横肌平面阻滞复合全麻，可减轻应激反应，稳定血流动力学，改善术后镇痛。CRP、皮质醇为反映机体应激状态的敏感指标，血流动力学也可间接反映应激程度。本研究结果显示，T2、T3、T4观察组HR、MAP低于对照组，术后12h、术后24h观察组血清CRP、皮质醇水平低于对照组，术后2h、术后12h观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)。表明全麻复合超声引导下区域阻滞应用于右半结肠癌患者，可减轻应激反应，降低术后疼痛程度，与上述研究一致。究其原因，腹横肌平面阻滞前腹壁神经，有效提高腹壁镇痛效果，减轻交感兴奋；区域阻滞阻断传入神经冲动，防止中枢疼痛敏化及超敏化形成。本研究中，观察组单位时间瑞芬太尼用量低于对照组(P<0.05)，与超声引导下区域阻滞提供额外镇痛密不可分。本研究还发现，观察组术后住院时间短于对照组(P<0.05)。表明全麻复合超声引导下区域阻滞应用于右半结肠癌患者，可促进术后恢复。分析其原因在于，(1)区域阻滞可减少阿片类药物不良反应；(2)手术应激对免疫功能具有抑制作用，而区域阻滞可减轻术后24 h内免疫功能抑制。

综上可知，全麻复合超声引导下区域阻滞应用于右半结肠癌患者，可减轻应激反应，减少瑞芬太尼用量，降低术后VAS评分，缩短术后住院时间。