不同入路椎间孔镜手术治疗巨大型腰椎间盘突出症的临床疗效比较①

魏纯利

(河南宏力医院，河南 长垣 453400)

腰椎间盘突出症是一种较为常发的骨科疾病，近年来巨大型腰椎间盘突出症发病率居高不下，且呈直线上升趋势。巨大型腰椎间盘突出症有着较为大的突出间盘，严重的椎管内组织结构移位现象以及明显的组织黏连表现，临床表现为腰酸膝痛、肢冷怕寒，严重影响患者身心健康[1]。给予药物或进行手术是巨大型腰椎间盘突出症的常用方案，但长期摄入镇痛消炎类药物，具有较高的副作用，且耐药性增强，导致对肝脏、肾脏、胃肠功能的不良反应发生率也同步上升[2]。手术治疗可很好的改善临床症状，有效改善预后。当前临床常用的手术治疗方案是椎间孔镜方案，包括行侧后人路椎间孔镜术治疗与后路人路椎间孔镜术治疗两种，但是当前国内外针对二者的临床疗效一直存在争议[3]。基于此，本研究探讨不同入路椎间孔镜手术治疗巨大型腰椎间盘突出症的临床疗效比较。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016-02～2019-03我院巨大型腰椎间盘突出症患者110例临床资料，根据椎间孔镜手术入路方式的不同分为A组(后路入路椎间孔镜术治疗，55例)、B组(侧后入路椎间孔镜术治疗，55例)。A组中女27例，男28例；年龄35～67岁，平均(41.83±2.66)岁；病程1～6年，平均(3.09±0.37)年。B组中女29例，男26例；年龄36～68岁，平均(42.03±2.56)岁；病程1～5年，平均(3.11±0.35)年。对照组与观察组一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：疾病符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[4]中相关标准：有过腰部损伤、慢性劳损、寒湿史；表现为典型的坐骨神经分布区域疼痛，出现神经体征中肌肉无力、运动乏力、感觉消退、放射减轻等征象；直腿抬高减少50%试验呈阳性，作弓弦试验引起肢体远近端放射痛；X线片、CT、等影像学检查呈现椎间盘有病理性改变；签署知情同意书者。排除标准：患心肝肾等脏器严重疾病者；严重骨质疏松者；患精神疾病者；凝血功能障碍者；手术耐受力弱者。

1.3 方法

A组行后路人路椎间孔镜术方案：手术期间保持患者呈俯卧位姿势，调整手术床使得腰部呈适度屈曲状态、伏笔略微悬空。辅助C型臂X线机予以透视，并使用克氏针，然后定位目标椎间盘，将病灶椎体的间隙作为中心用手术刀做一切口，约8mm，切开腰背筋膜，使用软组织扩张器分离多裂肌到下位椎板上缘，将工作套管和4.2mm的Wolf内窥镜椎间孔镜放入其中，将椎管镜系统和电视屏幕进行连接。保持朝椎板窗的外上象限方位并且穿刺进人黄韧带，防止神经根被损害，使黄韧带的背侧面、关节突关节内侧缘充分暴露，磨钻去除局部骨质，黄韧带游离5 mm左右后调节视野、将椎间盘后充分显露出来，继而将突出椎间盘组织切除、摘掉突出的髓核、将神经根松解，检查活动范围1cm的神经根张力，进行患肢直腿抬高试验，呈阴性反应后，手术结束。B组行侧后人路椎间孔镜术方案。透视下定位目标椎间盘，在正侧位处、棘突连线、目标椎间盘体表线处进行标记(如有腰5-骶1椎间盘突出应在患侧髂嵴线处进行标记)，穿刺角度为30～40°，且在病椎节段穿刺成功后用0.1%亚甲蓝进行椎间盘造影。腰4-5椎间盘突出离开中线10～12cm、腰5-骶1椎间盘突出离开12～14cm。对患者实施浸润麻醉，将导丝置人，在皮肤上用小手术刀作8mm切口，使得导管扩张，逐渐将上关节突尖端腹侧的增生部进行切除，放入工作通道以及4.2mm的Wolf内窥镜椎间孔镜，将椎管镜系统与电视屏幕连接起来。清除手术视野中的血块、碎骨屑、黄韧带后，识别后纵韧带，用髓核钳将蓝染的椎间盘取出，使用神经剥离器将分离出被压迫并处于紧张状态的神经根处黏连，并且与内侧松解开来，使用髓核以及射频消融技术清除椎间盘开口处间隙内染色髓核组织，将破碎游离髓核摘除。期间观察射频止血，出血量大者利用套管进行封闭5min止血，检查活动范围1cm的神经根张力，于硬膜囊跟随呼吸波活动后，终止手术。

1.4 评价指标

(1)腰椎功能：使用日本骨科学会评分系统(JOA)[5]分别于手术前及手术后1个月评价两组腰椎功能的情况，总分为29分，分数越高，功能恢复越好。(2)并发症发生率：比较两组手术术后切口感染、椎管内血肿、脑脊液漏、肢体麻木发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 腰椎功能

手术后，A组JOA评分高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后腰椎功能评分对比分)

2.2 不良反应发生率

手术后，A组术后并发症发生率较B组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n=55,n(%)]

3 讨论

巨大型腰椎间盘突出绝大部分是腰椎间盘的髓核、纤维环、软骨版出现不同程度的退行性改变，在被外力剧烈冲击时会导致椎间盘纤维环破裂，髓核组织于破裂之处凸起于后方或椎管内，继而对相邻脊柱神经根、马尾根产生刺激或压迫的一种综合征，腰部、一侧或双下肢出现疼痛及麻木感[6]。腰椎间盘突出中腰4-5、腰5-骶1间隙发生概率最大，占据90%～95%，并且多个椎间隙共同发病的患者所占的比例约为5%～22%。随着微创手术技术的发展，手术治疗越来越广泛应用于腰椎间盘突出症患者临床治疗中。

当前的临床手术治疗中，椎间孔镜手术治疗是治疗巨大型腰椎间盘突出症常用方案，分为侧后人路与后路椎间孔镜术治疗两种。以往的腰椎间盘手术认为手术的重点在于彻底摘除髓核组织，但是微创手术技术在不断的发展，治疗理念也在不断更新，治疗腰椎间盘突出症的指导思想已经不在刻意的追求摘除的髓核数量，而是将治疗的重点放在突出或已经退变的髓核摘除的同时，实现对神经根受到的压迫进行解除，改善患者的临床症状。腰椎侧后入路椎间孔镜手术是利用解剖的工作通道进行手术操作，在整体的椎间孔镜手术治疗方案下，不仅能够将突出或已经退变的髓核完全的进行摘除，也能够实现对腰椎间盘突出的部位进行直接的切除，达到减压的效果。经椎间孔侧后方入路的孔镜摘除术在局部麻醉时便可以对异常椎间盘组织进行清除。但在实施侧后方入路手术时骨性椎间孔会较小，对手术器械的操作形成限制作用，尤其是针对移位较远的髓核组织进行取出操作时存在很大的困难，在牵拉神经根、消除局部骨质、黄韧带游离时会过多去除椎间盘，增大神经损伤的风险，术后瘢痕也容易发生粘连，不利于改善预后。同时如果巨大型腰椎间盘突出症患者腰椎横突或骼嵴骨过高就无法建立合适的手术路径。基于此，行后路人路椎间孔镜术治疗便是针对此类问题进行改良的术式。后路入路椎间孔镜手术操作时手术器械几乎都是在垂直于患者躯干的位置进行操作，能够高效的避开可能出现的髂嵴阻挡，即使当患者椎板间隙过较小时，也能使用磨钻进行对应的打磨部分骨质至合适的效果，能够有效改善手术视野，最大程度上扩大的手术的适用范围，创伤性较小，不会对脊柱的稳定性造成很大的影响。该手术对黄韧带作0.5cm范围的切口，手术结束后可以大大减小硬膜外瘢痕程度，适用于极外侧型之外的所有腰椎间盘突出症。有研究表明，后入路组与侧后路组在获得同等疗效的同时，具备手术用时少以及透视次数少的优势，分析主要原因为侧后入路手术需要进行精确的定位、要进行较复杂的手术步骤、手术操作难度增加。本研究中，手术后，A组JOA评分高于B组，且并发症发生率较B组低，表明，行后路人路椎间孔镜术在治疗巨大型腰椎间盘突出症的过程中，能有效改善患者的腰椎功能，减少不良反应发生情况。