急性结石性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除术治疗时机对并发症的影响及中转开腹危险因素分析

刘小芳，陈先锋，蒋 胜

急性结石性胆囊炎是指胆囊结石患者因胆囊管内结石阻塞，使胆囊内部胆汁滞留，形成高浓度胆汁，损害胆囊黏膜上皮，从而继发细菌感染性急性炎症[1]。急性结石性胆囊炎主要临床表现为右上腹绞痛，且伴有腰背部放射痛，部分患者还有可能出现恶心呕吐等症状，若感染不断恶化，还有可能出现高热、畏寒等症状[2]。本病治疗可分为药物保守治疗和手术治疗两种方式，对于年龄较大且病情较为严重者一般予手术切除胆囊治疗，以避免病情进一步恶化[3-4]。随着我国临床治疗设备的不断发展，腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎患者逐渐增多，但并非每一位患者都适合应用腹腔镜治疗[5]。因为胆囊解剖位置特殊，很容易造成出血、胆道损伤及中转开腹等情况发生[6]。本研究通过对我院行腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎患者的临床资料进行分析，旨在探讨本病经腹腔镜胆囊切除术治疗时机对并发症的影响及中转开腹的危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院肝胆外科2015年8月—2019年8月收治的符合纳入及排除标准的179例急性结石性胆囊炎并且给予腹腔镜胆囊切除术治疗患者，根据症状出现与手术治疗的间隔时间将179例患者分为A组(<48 h)46例、B组(48～72 h)45例、C组(>72 h)46例和D组(药物治疗后择期手术)42例。纳入标准：①患者经B超或X线等检查确诊为急性结石性胆囊炎；②患者对治疗情况知情并签署知情同意书；③临床资料完整者。排除标准：①交流障碍者；②合并恶性肿瘤或者其他系统严重疾病者；③严重心、肝、肾功能不全者。4组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意进行。

表1 不同时间行手术治疗的急性结石性胆囊炎4组患者一般资料比较

1.2手术方法 患者进入手术室后吸氧并连接心电监护仪，后予气管插管全身麻醉，采用常规腹腔镜三孔法完成胆囊切除手术。对于出现胆囊增大者需行胆囊底部穿刺抽取胆汁等减压，并钝性分离和撕剥胆囊Calot三角。手术过程中为舒展胆囊管，充分暴露解剖关系及部位，可先切断胆囊动脉，并运用钛夹夹闭胆囊管，若患者渗液或渗血较为严重，则在Winslow孔附近放置引流管，术后观察引流管液体及颜色变化。

1.3观察指标 ①统计4组手术时间及中转开腹、并发症发生情况；②根据是否中转开腹分为中转开腹组和未中转开腹组，采用单因素及非条件多因素Logistic回归模型分析引起中转开腹的危险因素。

2 结果

2.14组手术时间及中转开腹率比较 4组手术时间及中转开腹率总体比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。A组手术时间最短，与其余3组比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；C组手术时间最长，与B、D组比较差异有统计学意义(P<0.05)；B、D组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。中转开腹率C组最高，显著高于A组(P<0.01)，A、B、D组间两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同时间行手术治疗的急性结石性胆囊炎4组手术时间及中转开腹情况比较

2.24组并发症发生情况比较 4组并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=4.720，P=0.193)。见表3。

表3 不同时间行手术治疗的急性结石性胆囊炎4组并发症发生情况比较[例(%)]

2.3中转开腹单因素分析 本研究共中转开腹13例(中转开腹组)，未中转开腹166例(未中转开腹组)。两组在体温、胆囊增大、胆囊壁厚度、白细胞计数、右上腹肌紧张、手术时机方面比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表4。

表4 行腹腔镜手术治疗的急性结石性胆囊炎患者中转开腹单因素分析[例(%)]

2.4中转开腹多因素Logistic回归分析 经非条件多因素Logistic回归分析显示，白细胞计数>15×109/L、手术时机>48 h是患者中转开腹的独立危险因素(P<0.05或P<0.01)。见表5。

表5 行腹腔镜手术治疗的急性结石性胆囊炎患者中转开腹多因素Logistic回归分析

3 讨论

胆囊炎是由于胆管壁和胆囊壁受到细菌侵扰而引起一种炎性反应[7]。而胆道感染和胆石症具有因果关系，胆道反复感染是形成胆石的主要因素，也是促发因素；而胆石症又可引起胆道梗阻，从而导致胆汁淤积，致使细菌大量繁殖加重胆道感染[8-10]。临床认为，急性结石性胆囊炎主要由于结石崁顿或阻塞胆囊管或胆囊颈，导致胆囊管梗阻及细菌感染而引发[11]。

对于症状较轻的急性结石性胆囊炎患者可予镇痛解痉、抗感染等非手术治疗，明确病因后再行手术治疗；而症状较为严重的患者应在短时间对症治疗后及时予手术治疗[12]。急性结石性胆囊炎患者大多伴有胆囊水肿和充血，在手术过程中一旦操作不当就会引起渗血，且由于胆囊张力较高，很难夹持，故既往研究认为，急性胆囊炎是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证[13-14]。而随着医疗技术的不断进步，越来越多的研究认为，急性结石性胆囊炎患者予腹腔镜胆囊切除术具有与传统开腹胆囊切除术同样的临床疗效，此外还具有创口小、恢复快等特点[15-17]。而胆囊三角解剖结构较为复杂，在予腹腔镜手术过程中易造成胆囊穿孔、胆道感染等现象而加大手术难度，患者往往需中转开腹[18]。相关研究认为，胆囊三角病变和病变严重程度与急性胆囊炎患者发病时间具有重要关系[19]。且有研究认为，在患者发病48 h内，胆囊三角区较为清晰，胆囊壁还未出现水肿和充血，故此时是行腹腔镜手术的最佳时期[20]。本研究发现，在症状出现后48 h内予手术治疗患者手术时间明显短于症状出现后>48 h予手术治疗患者，且手术中转开腹率和术后并发症发生率最低，与上述研究结果一致。本研究还发现不同时机行腹腔镜治疗患者术后并发症总体发生情况无明显差异，这也证明了腹腔镜手术创面小，在一定程度上减少了胆道内细菌的扩散。而本研究同时还发现，症状出现后48 h内予手术治疗、症状出现后48～72 h再手术以及药物治疗后择期手术患者的中转开腹率两两比较无明显差异，这也许与本研究纳入患者数较少或其他胆道相关病理特征有关，还需进一步研究。

本研究还发现，患者体温越高、胆囊越大、胆囊壁较厚、白细胞水平高、患者出现右上腹肌紧张、手术时机选择越晚，都有可能升高患者中转开腹率。临床发现，当急性结石性胆囊炎患者在症状出现后48 h内，胆囊壁存在的水肿状态能清晰暴露胆囊三角区，而随着时间的推迟，胆囊壁出现充血及局部组织粘连状况，将加大手术难度，对手术操作者的熟练度提出了较大挑战[21]。而白细胞计数通常作为一种炎症指标，能有效显示胆囊及其周围组织的炎症严重程度[22]。本研究经非条件多因素Logistic回归分析发现，白细胞计数>15×109/L、手术时机>48 h是患者中转开腹的独立危险因素，这与张风华[23]研究结果一致。提示我们，对手术时间>48 h、白细胞计数>15×109/L的急性结石性胆囊炎患者行腹腔镜手术时应慎重，同时术者也应加强相关操作的训练，以降低患者中转开腹率。

综上，行腹腔镜胆囊切除术的急性结石性胆囊炎患者手术时机的选择对术后并发症发生率无明显影响，而与患者中转开腹率有关。故在临床治疗中，应尽早行手术治疗以控制炎症，降低中转开腹率。