急诊重症医学科气管插管相关不良事件应急处理分析

吴海燕 顾朝丽 张利远

气管插管是危重症患者常见的抢救技术,发生意外拔管等不良事件会影响患者呼吸功能,直接威胁患者的生命,甚至导致患者死亡[1]。临床上常见气管插管不良事件包括[2-4]意外拔管、气管导管堵塞、导管气囊漏气、气管导管移位、气管导管置换困难等。气管插管不良事件发生后必须立即判断、正确处理,才能避免发生严重后果。笔者对急诊重症医学科经口气管插管相关不良事件的发生与紧急处理情况采用回顾性研究方法进行调查,为降低气管插管不良事件的发生和紧急处理提供参考。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准：(1)在急诊ICU、急诊内科监护室、综合ICU住院患者。(2)意识清楚或障碍。(3)床边经口气管插管。(4)成年患者。排除标准:(1)因病情需要由病房护送到CT室、MRI、手术室、介入治疗等需要气管插管的患者。(2)在急诊抢救室实施紧急气管插管而医护人员没有充分评估的、紧急护送到急诊重症医学科的患者。(3)经鼻气管插管者。(4)持续镇静者。

共纳入392例经口气管插管患者,其中男性204例,女性188例；年龄16～93岁,平均(54.62±6.28)岁。

二、方法

(一)患者一般资料收集

主要用于收集不良事件发生时研究对象的性别、年龄、心率、呼吸、血压、意识状况、血氧饱和度(SpO2)监测指标、脱机状态及呼吸机使用过程中约束带使用情况。

(二)气管插管相关不良事件收集表

主要用于收集不良事件发生的年度与科室分布、不良事件的种类、发生的时间分布、发生的原因及紧急处理情况。

(三)资料收集方法

由急诊ICU(EICU)、急诊内科监护病房、综合ICU各选1 名高年资护士开展资料收集。收集资料之前由研究者组织对3名护士开展关于资料收集表的使用及患者病情观察内容的培训。资料收集表中有关名词解释:意外拔管即导管完全脱离置管部位；气管导管移位即导管向口腔方向移动但没有完全脱离置管部位；气管导管置换困难即导管拔出后重新更换导管插入困难。

三、统计学分析

结 果

392例经口气管插管患者发生不良事件53例,发生率13.5%。53例中男性41例,女性12例；年龄17～78,平均(56.41±7.18)岁。意识清楚32例,意识模糊21例,脱机41例,呼吸机使用中12例。发生不良事件前后生命体征指标比较,见表1。表明气管插管患者发生不良事件对生命体征有一定的影响,处理不及时会危及生命,尤其是心率、呼吸、SpO2、收缩压的影响,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 53例气管插管患者发生不良事件前后生命体征平均值比较

医院鼓励非惩罚性上报不良事件,使气管插管不良事件逐年减少。气管插管不良事件发生的年度与构成比见表2。

表2 53例气管插管患者发生不良事件年度分布与构成比

EICU组与急诊内科组在发生不良事件的风险差异上存在统计学意义,EICU组与综合ICU组在发生不良事件的风险差异上存在统计学意义,急诊内科组与综合ICU组在发生不良事件的风险差异上不存在统计学意义。EICU 2015年成立,低年资护士偏多,不良事件相对较多；急诊内科监护病房不良事件相对最多,与监护室的管理不规范,护理人员不足,对家属的宣教不到位,探视时家属松开患者约束带等有关。气管插管不良事件发生的科室分布与发生率见表3。

表3 53例气管插管患者发生不良事件科室分布与发生率比较

不良事件任何时候都可能发生,但午间与夜间发生例数多,上午与下午不良事件相对较少。不良事件发生的时间分布见表4。

表4 气管插管相关不良事件发生的时间分布与构成比

患者均使用一种聚氯乙烯塑料导管,管径从 6.0 F～8.0 F, 气囊均为高容低压型,统计资料表明不良事件与导管材质无关。不良事件种类、构成比与原因分布见表5。

表5 气管插管相关不良事件种类、构成比及原因分布

综合ICU 1例患者气管导管置换时发生插管困难,考虑喉头水肿,家属放弃气管切开和进一步治疗；1例重度肥胖患者困难气道,请麻醉师协助经口插管后通气不良,考虑气囊漏气,家属拒绝更换导管与气管切开,放弃治疗。其余51例经现场迅速处理,生命体征指标恢复到不良事件发生前的状态,未发生严重后果。不良事件紧急处理方法与转归见表6。

表6 气管插管相关不良事件紧急处理方法与转归

讨 论

气管插管不良事件发生后关键是现场判断与高效的应急处理。当班医生与护士的判断与处理能力决定不良事件的后果。笔者通过对53例气管插管相关不良事件收集的资料和处理记录进行分析讨论。

一、不良事件发生时患者的病情变化

53例患者不良事件发生前病情均相对稳定,所有患者均用约束带约束双手。无论哪一种不良事件的发生,都会对患者造成一定的影响,患者心率、血压、呼吸加快,SpO2下降。与意外拔管时导管气囊未放气,呼吸道分泌物多,氧气供应中断,呼吸机停止使用,导管气囊漏气造成通气不足,导管置换时患者突然严重呼吸困难等有关。医护人员要有高度的警惕性,敏锐的观察能力,及时发现病情变化。

二、不良事件发生的原因分析

气管插管是危重患者治疗的基础，一旦发生意外，应积极寻找原因，杜绝再次发生。不良事件发生的原因常常有：经口气管插管患者不耐受导致自行拔管、意识模糊、躁动不安、剧烈咳嗽、固定不当、导管堵塞等。本研究发现不同时间段不良事件发生的原因不同，上午与下午患者大部分在接受输液等治疗，处于休息状态，不良事件发生相对较少，而有些患者白天与夜间时间颠倒，夜间反而处于清醒或模糊状态，此时护理人员相对较少，导致不良事件发生较多。应引起管理人员重视，合理安排人力资源，弹性排班。

三、不良事件发生时采取的紧急措施

53例患者发生了气管导管意外拔管、气管导管移位、导管气囊漏气、气管导管堵塞、导管擦伤致咽后壁出血、气囊压力过高致气道出血、气管导管置换困难等，针对不同情况应采取的不同措施。

(一)意外拔管的紧急处理与预防

本组18例意外拔管均为患者自行拔管。现场紧急开放气道,清除气道分泌物,迅速给氧,判断是否需要重新插管。本组6例患者意外拔管后虽未重新插管,脱机成功,但意外拔管的严重后果不容小觑。此类患者意识清楚或模糊,有自主活动能力,部分患者已经处于脱机状态,有拔管的倾向。应采取有效措施加以预防,如有效固定导管,规范双手约束,开展专业的医疗与护理管理,同时积极地与患者沟通,充分评估撤机时机,病情允许尽早撤机拔管等。

(二)气管导管移位的判断与紧急处理

经口气管插管的固定带容易潮湿,导致导管可随患者头部转动向口腔方向移位。导管移位后应进行X线摄片判断导管深度,并由医生在充分吸痰并将气囊放气后调整导管到合适的深度。本组2例调整导管后Sp02仍低,拔出导管重新插管后病情平稳。强调气管导管固定后须测试胶带和固定带的牢固程度。测试方法为用力摇动并上下提插气管导管,观察导管松动移位的发生情况[5]。

(三)导管擦伤咽后壁出血

本组3例患者气管插管后口腔出血较多,气道内少量血性分泌物,牙齿、牙龈、口腔粘膜完好,凝血功能检查无异常。护士口腔护理时发现咽后壁有出血灶,局部止血后好转。插管致咽后壁出血不常见,也不易被发现,提示操作者动作要轻柔,插管时注意导管尖端的方向。

(四)气囊压力过高致气道出血

气道出血原因有多种,如吸痰动作粗鲁、吸引压力过大、导管气囊压力过高、凝血功能异常等。本组8例患者排除其他原因后,测气囊压力均在50 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以上,其中1例患者气道出血,测气囊压力高达70 cmH2O,调整气囊压力后出血停止。临床理想的气囊压力为25～30 cmH2O之间[6],因气囊压力装置测定落实率低[6],临床上主要采用“手指测试”气囊,气囊压力往往偏高。规范气囊压力装置测定,记录测定结果,每班检查,认真交接班。

(五)气管导管置换困难时紧急处理

患者痰多、粘稠,气管导管型号偏小会影响吸痰与机械通气等,医生会更换型号较大的气管导管。更换前应充分评估气道情况,做好重新置管与气管切开的准备,拔管后再次插管遇到困难气道应紧急气管切开。本组4例患者床边气管导管置换时插管困难,3例紧急床边经皮气管切开抢救成功,1例导管拔除后发生插管困难,家属拒绝气管切开,放弃治疗。特别须强调的是凡遇到困难气道,必须尽快寻求帮助,插管过程中,必须保证氧合[7]。如遇无气管切开条件的,可以备好引导管芯、麻醉咽喉镜等方法提高更换导管的成功率。

四、结论

气管插管相关不良事件会导致患者生命体征的变化，及时发现与正确处理可迅速改善患者生命体征指标。主动分析各种不良事件发生的种类、原因、时间、发生科室等情况，总结经验，加强人力资源管理，采取预防性的措施可有效避免不良事件的发生。