神经内镜的诊疗进展

刘海峰

[摘要]微创神经外科中，其中最为重要组成部分为神经内镜辅助治疗技术，该术式对患者机体损伤程度较小，且具有深部照明、鱼眼效应、可视化操作等优势，在神经外科手术治疗中取得显著成效。为此，文章将神经内镜用于相关疾病治疗状况如下总结，为后续学者深入探讨提供理论依据。

[关键词]神经内镜;诊断;治疗;神经外科

[中图分类号]R322. [文献标识码]A [文章编号]2107-2306（2020）04-259-02

自20世纪初期阶段，神经内镜被广泛应用于临床治疗，至今发展已有百年历史，并形成相对成熟神经内镜理论[1]。内镜颅底外科技术通过鼻腔、鼻窦及口腔与颅底相互毗邻解剖学特点，发挥内镜视角灵活光学优势，能清晰显示颅底深部结构，使术者清楚辨别病变及其毗邻解剖关系，最大程度保护正常结构前提下切除病变[2]。随着内镜外科技术不断发展，其局限性不断被打破，可应用于垂体微腺瘤、累及鞍旁的侵袭性垂体腺瘤治疗，并在颅底区域延伸，内镜经鼻入路观察和处理病变的范围在矢状位上可从额窦到寰椎，可从颅底中线到颈静脉孔，为外科医生带来更为广阔的领域[3]。为进一步了解在神经外科中神经内镜治疗情况，就神经内镜诊疗进展简单总结并报道如下。

1.内镜经鼻前颅底手术

内镜鼻颅底外科经20多年技术改进，内镜经鼻入路从最初应用于鼻窦和垂体瘤手术盲区取得长足进步，对其手术区域不仅仅局限于碟窦及鞍底，内镜经鼻人路概念延伸至内镜扩大鼻颅底手术[4]。内镜经鼻入路人路优势较多，能显露肿瘤，将重要神经血管结构向侧方移位，减少对周围毗邻神经血管组织牵拉，能避免潜在损伤。内镜扩大颅底手术是利用鼻腔副鼻窦与邻近颅底结构关系，扩大切除额窦、上颌窦、筛窦及蝶窦，将前颅底重要解剖结构显露出来，对其术式入路可分为颅底中线入路，侧颅底入路，最为常用的为经鞍结节人路、经蝶骨平台/筛板人路、经斜坡入路、侧入路入路[5]。

1.1经鞍结节人路

近十年经验表明，内镜采取鞍结节人路具有较大优势。去除鞍结节和碟骨平台骨质，将视交叉前池、鞍上池及第三脑室显露出来，从而切除鞍结节脑室瘤、鞍上区和第三脑室颅咽管瘤等，甚至目前尝试夹闭前交通动脉动脉瘤等颅内动脉瘤报道。经鞍结节人路成为代表性扩大颅底中线入路术式，神经外科应用于鞍区肿瘤切除，常见疾病包括巨大侵袭性垂体腺瘤、鞍上型颅咽管瘤及鞍区脑膜瘤。其中对鞍上型颅咽管瘤切除能提高肿瘤全切除率，最大程度将垂体及垂体柄功能保留下来，并改善视神经功能，避免下丘脑损伤，目前逐步替代开颅手术，成为发展最有前景术式[6]。经鞍结节入路对鞍区脑膜瘤切除具有一定争议，但是该人路方式可显著改善视力，整体干预效果显著优于开颅手术。相关研究指出[7]，对纳入75例鞍区脑膜瘤病人，经术式干预后，约有85%患者术后视力恢复，仅2例患者伴有视力损害加重。目前该术式的适应症有：鞍膈脑膜瘤、主体低于蝶骨平板水平的鞍结节脑膜瘤、肿瘤累及视神经管。

1.2内镜经鼻斜坡手术

该入路特点是可避免术中对脑干、脑神经牵拉，直接暴露病变，同时可处理双侧病变，提高全切除率。既往颈内动脉限制斜坡侧方区域显露，随着颈内动脉及其相关解剖结构深入研究，显露和移动颈内动脉成为后续术式发展可能，利于向侧方生长肿瘤显露及切余。经斜坡入路成为治疗斜坡区、岩斜区以及颅窝毗邻斜坡区域硬膜内外病变重要手段，对其颅底肿瘤常见适应症有：脊索瘤、软骨瘤/软骨肉瘤、骨巨细胞瘤等骨源性肿瘤为主颅底肿瘤[8]。经斜坡入路主要分为上斜坡入路、中斜坡入路和下斜坡入路，这种腹侧手术入路能处理中线及向两侧生长病变，即使是累及整个斜坡区的较大肿瘤，均可通过鼻斜坡入路方式切除。因此，替代了绝大多数传统显微开颅手术。

1.3经蝶骨平台/筛板入路

扩大颅底中线骨窗，向前延伸到达蝶骨平台及筛板，适用于嗅神经母细胞瘤、嗅沟脑膜瘤切除。暴露鸡冠到视交叉的广阔区域，该区域重要解剖结构较少，易于安全显露。该入路优势在于避免牵拉脑组织、早期阻断肿瘤血供以及对肿瘤边缘良好显示，主要处理嗅沟脑膜瘤、嗅母细胞瘤及脑膜脑膨出和脑脊液鼻漏。在不影响神经组织前提下，优先处理供血动脉，易于全切除肿瘤和受侵犯骨质和印膜。亦用于前颅底脑脊液漏、脑膜脑膨出修复，与经颅术式效果一致。有研究结果表明，内镜下神经母细胞瘤手术较开颅手术效果更为显著。但是该人路方式中，因硬脑膜缺损范围较大，导致该术式术后脑脊液鼻漏风险性显著偏高。一项研究表明[9]，对嗅沟脑膜瘤研究结果显示，肿瘤全切出率为67.00%，但术式脑脊液漏发生率高达30%，对其该人路安全性仍然存在疑惑。

1.4侧颅底入路

经上颌窦一翼突人路能显露海绵窦及Meckel腔，可处理Knosp4级的垂体瘤、神经鞘瘤、胆固醇肉芽肿、脑膜瘤、sternberg脑膜脑膨出等病变。术者从内镜经鼻入路视角对肿瘤与海绵窦之间解剖关系进行阐述，具有显著临床价值[10]。依据肿瘤侵犯海绵窦颈内动脉关系，海绵窦可分为四个腔室，包括上、后、下和外侧。经标准鞍底入路可进人海绵窦上方和后方腔室，经翼突入路可進入下方和外侧腔室。海绵窦。上腔室位于海绵窦海绵窦段颈内动脉水平段之上、前膝后方，为垂体腺瘤侵犯海绵窦的通常侵犯上腔室[1]。后腔室主要位于海绵窦段颈内动脉后方，有外展神经及垂体下动脉走行于此。下腔室则位于海绵窦段颈内动脉水平段下方、垂直段前方。海绵窦外侧腔室是指海绵窦段颈内动脉外侧部分，通常有颅神经I.IV和三叉神经的第一支走行。GaudenAJ[12]指出，海绵窦外侧和下方侵犯的麦克氏腔病变的手术经验，最为常见病变为腺样囊性癌、脑膜瘤和神经鞘瘤，改善效果显著。

2.多学科合作在神经内经术式中地位

颅底外科作为交叉学科，处于多个专业学科交汇点，内镜经鼻内镜手术则为真正意义上团队手术，术式操作中，绝大多数需要神经外科及鼻科医生共同协作，需要与开颅手术截然不同合作模式，但相比较单一专科独立手术而言，整体手术效果显著[13]。神经外科医生和鼻科医生外科解剖和临床培训差异往往与知识领域、手术技能以及肿瘤学相关知识相关[14]。对两个专科医师而言，虽然参与到术式整体过程，但对其侧重点不一致，鼻科医生为颅底硬脑膜外人路及肿瘤切除操作，神经外科医生则为累及颅底腹侧、延伸至颅内的肿瘤切除，需要双方共同参与其中进行颅底重建工作。术后依据肿瘤类型，由相应专科医生进行术后管理[15]。

3.小结

目前神经内镜在神经外科中具有较高应用价值，已可应用于神经外科多种疾病的手术，明显提高疾病治疗效果并改善患者预后。神经内镜术式符合微侵袭要求，成为现阶段神经外科发展重要趋向。在保障术式效果前提下可显著降低对患者机体损伤，降低住院费用及缩短住院时间，同时由于切除病灶范围广泛，疾病复发率降低。随着近些年来科学技术不断发展，神经外科对微创注重程度及探索不断加深，将其用于临床各类神经外科疾病治疗中取得显著成效。随着技术不断进步，仍需研制出特殊显微外科手术器械，机器人神经外科手术、多学科综合干预下成为神经外科发展趋势。

参考文献

[1]郭文龙，周东，方丹等.神经内镜对第三脑室后部肿瘤的诊疗价值[J].中国微侵袭神经外科杂志，2019，24（8）：341-344.

[2]范广明，张文，毛振立等.神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗幕上高血压脑出血的临床效果[J].解放军医药杂志，2017，29（1）：90-93.

[3]Azab W A， AbdelrahmanA Y， Alsheikh T M，etal.Neu-roendoscopy in Kuwait： Evolution， Current Status， and Fu-ture Directions.[J]. W orld Neurosurgery， 2016， 92：298-302.

[4]邓光策，何海勇，李文胜等.经鼻蝶神经内镜与显微镜切除垂体腺瘤的临床研究[J]中国微侵袭神经外科杂志，2019，24（8）：372-373.

[5]胡永珍，文世宏，张立阳等.微球囊辅助脑造通器在神经内镜

下手术治疗基底节区脑出血中的应用[J].中国内镜杂志，2019，25（10）：56-63.

[6]张军花，苏青，彭玉平等.神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤摘除手术中可电凝式吸引器头的研制与应用[J].中国实用护理杂志，2018，34（2）：137-139.

[7]伍学斌，康强，李敏等.3DSlicer联合sina软件辅助神经内镜微创手术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].中国脑血管病杂志，2018，15（3）：134-139.

[8]彭进，刁鹏宇，潘昱辰等.神经内镜经鼻蝶切除无功能性垂体腺瘤术后疗效分析[J中国微侵袭神经外科杂志，2020，25（3）：119-121.

[9]杨彦龙，常涛，高立等.神经内镜辅助与枕下开颅血肿清除术治疗高血压小脑出血疗效比较[J中国神经精神疾病杂志，2017，43（8）;453-457.

[10]曾彥超，易凤琼.神经内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术手术部位感染的影响因素[J].中国感染控制杂志，2018，17（7）;577-580.

[11]李彦斌，曲鑫，王尚武等.神经内镜与微创穿刺手术治疗高血压脑出血的近期效果分析J].中国脑血管病杂志，2020，17（3）：135-139.

[l2]Gauden A J，PearsC， Parker A， et al.Endoscopicneuroen-doscopy using a novel ventricul ar access port[J]. British Jour-nal of Neurosurgery， 2017，7（2）：1- 4.

[13]王金伟，欧益金，穆林森等.额颞蛛网膜囊肿认知功能障碍及其在神经内镜术后近期和远期的情况比较[J].广东医学，2019，40（11）：1563-1567.

[14]姚瀚勋，夏学巍，肖晶等.导航辅助神经内镜硬通道技术治疗基底节区高血压脑出血患者的临床疗效[J]重庆医学.2018.47（8）：1055-1057.

[15]Zhi M， Lu X J， Wang Q， et al. Application of neuroen-doscopyin thesurgical treatmentof complicated hemifacialspasm.[J].Neurosciences， 2017， 22（1）：25-30.