血压长期不降，需排除肾动脉狭窄

王伟

我们的动脉血管就像橡胶管一样，富有弹性，内壁光滑平整，能够保证血液运输的畅通。不过，当收缩压（高压）≥140mmHg和（或）舒张压（低压）≥90mmHg时，血液就会对动脉血管产生过大的压力，这在临床上就被称为高血压。

长期的高血压会导致血管失去弹性、“锈迹”斑斑，形成动脉硬化，还可直接损害心、脑、肾、眼底等重要脏器，最终导致肾动脉狭窄、心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭、脑卒中以及失明等致残、致死事件的发生。

高血压分为原发性和继发性，约90%～95%的病例为原发性高血压，即不能发现导致血压升高的明确病因者。临床统计发现，导致血压长期处于较高水平主要原因是：1.依从性差（未坚持服药）；2.改善生活方式失败（体重增加、重度饮酒、高盐摄入、长期失眠焦虑）；3.降压方案不合理（药物组合不合理、剂量不足）；4.使用使血压升高的药物（包括口服避孕药、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、可卡因及某些中药如甘草、麻黄等）；5.肾动脉狭窄。其中最容易被大家忽略的一个原因就是肾动脉狭窄，肾动脉狭窄性高血压是继发性高血压中最常见的一种，约占高血压患者的5%～10%。

肾动脉狭窄或闭塞，会使肾脏的血流量减少，对肾脏的功能会产生很大影响，血肌酐升高，甚至会出现肾脏萎缩；同时刺激肾素——血管紧张素分泌，使血压升高，导致患者出现顽固性高血压，且难以用药物控制。如果未予及时治疗，病情进行性加重，会导致肾动脉闭塞、肾功能逐渐恶化，甚至进展为尿毒症。

部分肾动脉狭窄没有特异性的临床表现，常常依赖辅助检查。当高血压合并以下情况时，患者最好进行专业检查以明确诊断：1.控制良好的高血压突然失去控制，忽高忽低，突然飙升；2.恶性或顽固性高血压；3.合并冠心病，颈部血管杂音，周围血管病变；4.无法用其他原因解释的血清肌酐升高；5.使用ACEI或者ARB类降压药降压幅度非常大或诱发急性肾功能不全；6.闪烁性肺水肿（一过性肺水肿）。

目前排查肾动脉狭窄主要采用肾动脉超声检查，不仅简单易行，而且无创、无辐射、便宜！如果需要进一步诊断，还可以根据情况选择肾动脉血管造影（CTA）、核磁共振肾动脉成像（MRA）等。

一旦确诊为肾动脉狭窄，患者首先必须接受戒烟、调脂、抗血小板和控制血糖治疗，服用钙拮抗剂、β受体阻滞剂等药物。情况严重的，需采用血管重建治疗，特殊情况下外科手术治疗。

跟所有慢性疾病一样，肾动脉狭窄需长期、定时随诊，通常1～2个月随诊1次，观测血压、肾功能的变化；6～12月做1次肾脏与肾动脉彩超检查，了解肾脏的大小及血流通畅情况，必要时进行同位素检查以了解肾功能。如果患者术后血压明显下降，随访中又回升至术前水平，则提示肾动脉再狭窄，需血管造影复查。

在此提醒，所有高血压患者，都应该认真检查一下高血压的原因，首先要排除继发性高血压，而长期高血压患者，则应定期监测血压，检查和發现高血压对心脏、肾脏、大脑等重要器官的损害，以及时治疗。