坏消息告知的交际策略及其有效性个案研究*

孟 玲

(华南师范大学 外国语言文化学院，广东 广州 510631)

一、引 言

生老病死是自然规律，是生活中不可缺少的一部分，其话语表述也是“语言生活”(1)李宇明.构建健康和谐的语言生活——序 [A].“中国语言生活状况报告”课题组.中国语言生活状况报告(2005)(上编)[M].北京：商务出版社，2006.。我国传统文化只谈生不谈死的状况正在向话语化、公开化的方向转变，随着我国经济发展和老龄化的加剧，作为老龄事业重要部分的生命和死亡的质量逐渐引起养老、医疗等行业的热议。然而，中国的医院相对来说是“封闭的系统”，因为没有“外来者”可以轻易地进入并目睹里面到底发生了什么。医疗情景中的坏消息告知是我国语言国情的一部分，它是双向的，一方面是医护人员在中国背景下如何向病人或病人家属告知坏消息；另一方面是家人如何去承接这个坏消息，以及家庭内部是如何沟通的。探究死亡话语在医疗情景中的实践——医生如何告知病人坏消息，不仅能够丰富社会语言学领域对交际策略及其有效性的考察，还可以为健康传播研究领域提供具有中国情景特征的实证基础，并为改进我国当前紧张的医患关系做出贡献。

(一)坏消息告知研究

本研究中坏消息指与病人或病人家属期待相反，给他们带来负面情绪的消息，包括恶性肿瘤、严重的心血管疾病、无有效的治疗方案或死亡等。(2)Fallowfield L.& Jenkins V.Communicating sad,bad,and difficult news in medicine[J].The Lancet,2004.在医疗情景中，坏消息告知不仅对医务工作者来说极具挑战，而且会给其接受者的生活带来严重的扰乱。(3)Maynard,W.D.,Delivering bad news in emergency care medicine [J].Acute Medicine & Surgery,2017,(4).

坏消息告知的研究逐渐受到医学、社会学、语言学等领域的关注。国际范围内有关坏消息告知的研究主要有宏观上关注告知环境、告知模式、患者对坏消息告知的喜好等方面的研究，微观上采用语言学或会话分析的视角，从关注双方地位的不对称和“标签化”现象到坏消息告知序列的转变研究。(4)Maynard,W.D.,Bad News,Good News:Conversational Order in Everyday Talk and Clinical Settings[M].Chicago & London:The University of Chicago Press,2003.然而，这些坏消息告知的研究多聚焦某一特定的科室，如肿瘤科、急诊科等。本研究采用会话分析的视角，关注危重病人从入院到死亡这一过程中的一系列跨科室的坏消息告知过程。

国内坏消息告知的研究起步较晚，目前也多集中于宏观上的探讨，实证研究少，少量微观的研究语料多来自影视作品，(5)陈越.中国医生的话语策略：坏消息传递的案例分析[J].中国医疗管理科学，2019，(2).而非真实的语料。因此，本研究聚焦坏消息在真实医疗情景中的实践。

坏消息告知中的交际策略是医生在和病人或病人家属使用语言进行坏消息告知的交际时，为了保证交际渠道的畅通,保证信息的传递以及交际遇到困难时设法维持交际而采取的各种策略。国外关于坏消息告知交际策略的研究中，Sparks等(6)Sparks,L.,Villagran,M.M.,Parker-Raley,J.& Cunningham,C.B.A patient-centered approach to braking bad news:communication guidelines for health care providers[J].Journal of Applied Communication Research,2007,(2).研究发现医生告知坏消息使用直接和间接策略。直接策略是直接告知病人坏消息；间接策略是告知病人家属坏消息。Shaw等(7)Shaw,J.,Dunn,S.& Heinrich,P.Managing the delivery of bad news:an in-depth analysis fo doctoers’ delivery style [J].Patient Education and Counseling,2011.根据坏消息告知的时间将其分为：直接告知策略(blunt)，30秒之内告知；预告策略(forecasting)，多于30秒，少于2分钟之内告知和拖延策略(stalling)，超过2分钟告知。然而，仅用时间去区分策略过于简单，Maynard(8)Maynard,W.D.,Bad News,Good News:Conversational Order in Everyday Talk and Clinical Settings[M].Chicago & London:The University of Chicago Press,2003.根据内容和意义重新定义了这3种交际策略并做了进一步细化。国内坏消息告知交际策略的研究较少，有待进一步开展。

(二)理论框架和研究问题

本研究借鉴Maynard提出的坏消息告知的交际策略以探究中国医疗情景中的坏消息告知。坏消息告知的交际策略分为：直接告知策略(being blunt)为直接地告知坏消息；预告策略(forecasting)为给出了将要告知坏消息的警告；拖延策略(stalling)为有坏消息告知却避免告知，使用委婉语或者用淡化的方式。其中预告策略又包括：(1)引用证据做支撑的铺垫(citing the evidence)，如引用检查结果；(2)用以确定病人家属未知消息的序言(prefaces)，如医生告知家属病情危重和需要有思想准备，之后直接引出坏消息；(3)用以发现病人家属已知信息的前期公告(preannouncements)，如医生询问病人的过往病史。

聚焦死亡话语在医疗情景中的实践——医生如何告知病人坏消息，探究危重病人入院后医生坏消息告知的交际策略及其有效性。危急情景坏消息告知需要尽量直接，减少礼貌策略聚焦信息，而死亡这个人们恐惧的话题又需要礼貌，本研究关注这之间的张力是如何处理和选择的。研究问题如下：

1. 医生是如何告知病人坏消息的？

2. 坏消息告知过程中，医生使用了哪些交际策略？

3. 这些交际策略在告知病人坏消息中的有效性是怎么样的？

二、研究方法

(一)民族志研究

采用民族志的研究方法，(9)Hammersley,M.& Atkinson,P.Ethnography,Principles in Practice (3rd ed.) [M].New York:Routledge,2007.聚焦死亡话语在医疗情景中的实践——医生如何告知病人坏消息，探究坏消息告知的交际策略及其有效性。

(二)研究田野与参与者

本研究目的性抽样选定我国南方一所三级甲等综合医院。关注一名50多岁的男性脑溢血危重病人，从昏迷被送进该院的急诊科，因既往病史转入肾内科重症监护室，待CT确诊大面积脑出血后即转入神经外科重症监护室到其3天后死亡期间，3个科室11名医生和4名病人家属之间有关坏消息告知的16次对话。

如表1，急诊科、肾内科和神经外科3个科室的11名医生均为男性，年龄在30～50岁之间。4名病人家属分别是病人的侄女、姐姐、姐夫和大舅哥，年龄在40～50岁之间。病人的姐姐是退休医生，侄女、姐夫和大舅哥无医学背景；侄女、姐姐和姐夫都接受过高等教育。病人的妻子长期患病在家行动不便，女儿在国外留学，因此病人由其姐姐一家照顾。

表1 研究参与者基本信息

(三)语料收集方法

语料的收集方法主要是观察。获得医院允许后，在该院急诊科门诊观察期间，遇到了告知坏消息的时刻，接触到了医生、病人和病人家属。这一期间的观察发现，如果仅待在急诊科除了极少数濒死病例之外，是不可能看到医生告知坏消息的全过程的。急诊科在危重病人就医过程中起到分诊的作用，基本救治和确诊后，病人会被转送到相对应的专科接受专科治疗。 因此，急诊科只是本研究观察和寻找病人和病人家属参与者的起点，后续需要跟随病人及其家属进入其他特定科室继续观察。研究在得到了该病人家属和医生的同意后，立即开始为期3天的跟踪观察，对医患家属许可的有关坏消息告知的对话录音并记录田野笔记。之后，对病人家属和医生进行了访谈。

(四)语料分析

在16次对话、共150分钟录音的基础上，参照Jefferson(10)Jefferson,G.Transcription notation[A].In J.M.Atkinson.& J.Heritage(eds.)Structures of Social Action:Studies in Conversation Analysis[C].Cambridge:Cambridge University Press，1984.转写体系对语料进行转写。寻找坏消息告知的阶段和主题，运用会话分析(conversation analysis)(11)Schegloff,E.A.,Sequence Organization in Interaction:A Primer in Conversation Analysis [M].Cambridge:Cambridge University Press,2007.中的相邻对(adjacency pair)分析其使用的交际策略，结合互解(intersubjectivity)分析交际策略的有效性。

(五)研究者的“局内人”“局外人”视角

研究者作为医生的子女，从小在医院大院长大，对医院和医生的生活并不陌生，从这个意义上来说，笔者可以被看作是“局内人”。笔者也有当病人的体验，但对特别专业的深层次医学知识并不熟知，在这个意义上又可以被看作是“局外人”。为了跟踪坏消息告知的全过程，在不干扰医生正常工作的前提下，笔者与病人家属一起经历从病人入院、转科室至死亡的整个过程，以更好地理解所观察的坏消息告知过程及参与者的感受、行为。此外，作为研究者又需要时常从田野中走出来，在思维上跳出这一群体，把“熟悉”的东西视为“陌生”，重新审视语料，以增加敏感度。(12)陈向明.质的研究方法与社会科学研究[M].北京：教育科学出版社，2000：24.

(六)研究伦理

在该医院工作的熟人引荐下，笔者向医院科研部提交了研究计划并通过了伦理审查。自2018年12月起，以研究者的身份进入急诊科进行有关坏消息告知的观察。所使用的坏消息告知话语录音均获得了医生和病人家属的知情同意。分析和呈现坏消息告知话语时，隐去了医生和病人家属的个人信息。医生姓名用医生科室和职务代替，数字代表同一科室的不同医生，病人家属姓名用与病人的关系代替。

三、研究结果

(一)医生告知危重病人家属坏消息概况

这名50多岁的男性脑溢血危重病人，从昏迷被送进该院急诊科，后转入肾内科重症监护室再转入神经外科重症监护室到其3天后死亡期间，3个科室11名医生和4名病人家属之间进行了有关坏消息告知的16次对话(见图1)。图中数字1～16表示医生和病人家属之间对话的具体次数。括号中的数字代表本次对话开始的具体时间。

图1 医生告知危重病人家属坏消息概况

医生与危重病人家属之间有关坏消息告知的对话一半(8次)都集中在第一天。大部分的对话都是在神经外科(13次)。对话的时间分布在早中晚3个时段。告知坏消息时的对象选择，医生通常和在场的病人家属对话(第1～4；6～16次对话)；需要做出重要决定时，如第4、5次对话，医生会多次和家属对话，如果主要沟通对象(能做出决定或理解能力较强的家属)不在场，医生会请在场的家属通知主要沟通对象到场之后，再与主要沟通对象对话，然后留给家庭内部去沟通。这16次对话可以分为4部分：第一部分是初始阶段前3次对话，除了告知病人状况之外，主要是为了进一步了解病人状况以确定病人之后应该进入哪一专科治疗。由于神经外科医生当时有手术未能到急诊会诊，待急诊医生从病人家属处了解到病人病史之后，决定先送病人到肾内科做CT看看能不能先解决肾衰的问题。第3次谈话主要是肾内科医生根据CT结果告知转神经外科。第二部分是诊疗方案决策阶段的第4、5次谈话，特别是第5次谈话，时长90分钟，是这一系列对话的重心，主要围绕是否进行手术的决策讨论。第三部分是做出诊疗决定后的第6～15次谈话，均为简短的病人情况告知。第四部分是第16次谈话，为告知病人死亡。

(二)医生告知危重病人家属坏消息的交际策略

随着患者病情的进一步揭开，不同阶段坏消息告知的交际策略略有不同。

初始阶段，如例1)，在医生与病人侄女在门诊急救室的第一次对话中，医生主要使用的交际策略是预告，包括：(1)引用证据做支撑的铺垫；(2)用以确定病人家属未知消息的序言；(3)用以发现病人家属已知信息的前期公告。

1)第一次对话 门诊急救室

1 急诊医生： 病人家属来了吗？

2 侄女： (0.8)在。

3 急诊医生： 你是他什么人？

4 侄女： 侄女。

5 我舅舅这是怎么了？

6 急诊医生： 我跟你说一下病人的情况：

7 病人是被医院保安抬进来的，

8 抬来时就没有意识也没有自主

运动，

9 身上可见血性呕吐物。

10 侄女： (哭泣)

11急诊医生： 查：心率60-90次/分，

12 呼吸20次/分，

13 血压210/140MMHG

14 双侧瞳孔不等大、不等圆、光反

迟钝，

15 病情非常危重！

16 考虑是脑血管意外。

17 侄女: (1.0)医生就是脑出血吗？

18 急诊医生： 对！

19 已进行对症处理：止血降压、给

氧等，

20 出血量及出血部位待进一步检

查确定，

21 申请CT检查、请脑外会诊并下

病危通知，

22 家属要有思想准备，

23 病人随时都有可能病故，

24 不知道病人是否还有其他

疾病？

25 侄女： (0.4)病人是肾衰来医院做透

析，

26 有高血压、心梗做过支架、还有

糖尿病、痛风等。

27 医生，我舅舅他还有救吗？

28 急诊医生： 病人基础病多而复杂，需专科

处理，

29 等脑外来会诊，

30 家属不要离开！

31 侄女： (哭泣)好！

第一次对话中的相邻对都是提问-回答的形式。从第6行起医生就开始告知病人状况，开启了坏消息告知的对话。其中第6～9行，描述了病人入院时的情况：被抬进来、无意识、没有自主运动、身上有血性呕吐物；第11～14行，医生使用了技术性术语告知了检查结果里病人的心率、呼吸和血压等的具体数值，第19～21行，告知已做的治疗和待完成的事宜，这些使用的交际策略是引用证据做支撑的铺垫。第15、22行，医生使用了医学专业术语——脑血管意外，先告知家属病情危重和需要有思想准备，使用的交际策略是用以确定病人家属未知消息的序言，之后直接引出了坏消息第16、23行，脑血管意外和随时可能病故。这些技术性医疗术语的使用，给病人家属的理解带来了一定的困难，他们并不能完全明白这些术语的含义。第24行，医生询问了病人的过往病史，使用的交际策略是用以发现病人家属已知信息的前期公告。危重的病情加上复杂多样的基础病，医生是在礼貌的基础上聚焦信息，使用预告的交际策略循序渐进地告知了病人家属坏消息。

手术诊疗方案决策阶段，医生会多次和家属对话(第4、5次对话)，这一阶段医生侧重和主要沟通对象对话，期待他们能尽快明白情况并做出决定。如例2)，医生主要使用的交际策略是预告，具体是用以确定病人家属未知消息的序言和直接告知。

2)第5次对话 神经外科医生办公室

……

7 姐姐： 和我谈吧！

8 我也是学医的。

9神经外科

主管医生： 好！

10 我们就更好沟通了。

11 病人的情况你们都看见了，

12 很凶险。

13 已下了病危通知。

14 高血压控制不理想，

16 脑血管破裂颅内大面积出血。

17 慢性肾功能衰竭无尿；糖尿

病等。

18 诊查肾功很不好，肌酐1700

多，

19 尿素氮、肌酐清除率、尿酸都

不正常,

20 心电图也不正常。

21 姐姐： 嗯。

22 慢性肾功能衰竭。

23 在脑出血前每周三次肾透析

有一段时间了，

24 效果不理想。

25 酸中毒，尿毒症接踵而来。

26 三级高血压控制也不理想，

27 尿酸高、血糖高都是撒手锏。

28 饮食起居都不注意，

29 长期不和医生交流，

30 做完透析就走人，

31 难受自己扛着。

32 今早气温较低，自驾车来做

透析。

33 衣着单薄，光脚穿着凉鞋，寒

冷是诱因。

34 在院内突发脑溢血，

35 万幸没发生交通事故。

36神经外科

主管医生： 很对。

37 病人主要脏器几乎都有比较

严重的问题。

38 高血压三期、心梗、肾衰、糖

尿病、痛风等。

39 最严重最关键影响最大的是

肾衰的问题。

40 一周三次透析也未解决问

题。

41 目前病人已经没有尿，

42 就像你刚才说的，酸中毒，尿

毒症接着就来了。

43 姐姐： 没有尿，

44 抢救的药物全靠静脉输入，

45 入量要考虑。

46 透析是没有指望了。

47 第一禁忌就是颅内出血、颅

内高压。

48神经外科

主管医生： 很对！

49 再者，CT片上看脑出血的位

置又靠近脑干而且量很大。

50 人体呼吸、心跳的生命中枢

所在地。

51 颅腔的容积是有限的，

52 出血就会把脑组织压向枕骨

大孔，

53 呼吸、心跳马上就会停止。

……

71 神经外科

主管医生： 手术打开颅腔、止血并清除

淤血，清除坏死的脑组织，

72 就可以有效地解除颅内高

压，

73 是有一线希望挽救病人生

命的。

74 但病人的重要脏器都存在

严重的问题，

75 这仅有的一线希望就更加渺

茫了。

76 很有可能下不了手术台。

77 即便是下了手术台，肾衰的

问题怎么办？

78 还有一大堆并发症？

79 病人能扛多久？

80 姐夫： 继续透析啊。

81 姐姐： 透析的第一个禁忌症就是脑

出血、颅内高压。

82神经外科

主管医生： 没错！

83 刚才说了出血需要止血，

84 自然也包括使用止血的药

物，让血液凝固，出血停止。

85 但是，做透析恰好相反，要用

抗凝的药物。

86 也就是说头的问题要止血，

肾的问题不要止血，要抗凝

血。

87 姐夫： 哦，总算听明白了。

88 顾得了一头顾不了另一头，

对吧？

89 就算手术成功了，也躲不过

肾衰这一关。

90神经外科

主管医生： 对。

91 如果病人的基础病少一点，

单纯的脑出血，

92 50来岁，完全有希望搏一把。

93 姐夫： 既然如此，手术也是凶多

吉少。

94 过了手术关，也过不了肾衰

这一关，

95 只能是增加病人的痛苦。

96 请问医生以您的经验，病人

还有多少时间？

97神经外科

主管医生： 也可能今天晚上也过不去，

最多两三天。

98 姐姐： 病人的问题确实很棘手。

……

111 放弃手术，

112 减少病人痛苦。

113 只是她的女儿还在国外，

114 回来还需要时间，

115 能不能请医生用药物维持病

人生命，

116 等她女儿回来见上最后

一面？

117神经外科

主管医生： 可以

118 我们尽力而为。

……

127 姐夫： 为减轻病人痛苦，

128 我们放弃手术。

129 还是我来签字吧。

130神经外科

主管医生： 还有其他问题吗？

131 姐姐、姐夫： 没有了。

……

第5次对话中的相邻对有提议-接受(第7、9行)、提议-拒绝(第80、86行)、提问-回答(第96、97行；第130、131行)和请求-接受(第116、117行)。从第11行开始医生开启了坏消息告知中手术诊疗方案决策的对话。其中第11～12行，再次告知家属病情危重，使用的交际策略是用以确定病人家属未知消息的序言。第13～20行，再一次重述了病人的危急情况：脑出血、肾衰及其他基础病；第37～42行，具体讲述了肾衰的严重程度及后果；第49～53，解释了脑出血位置及大量出血的后果；第71～79行，阐述了手术方案的作用及风险，但其中相互制约的关系，病人家属并不能完全明白；第83～86行，再次讲解了肾衰和脑出血之间的矛盾，这些使用的交际策略是直接告知。这一交际策略的使用，起到了用以发现病人家属已知信息的前期公告和用以确定病人家属未知消息的序言的作用。如医生在重述病人危急情况之后，第21～35行、43～47行、98行，这段对话的特殊之处是家庭成员中有医生——病人的姐姐，她的回应体现了她对病人病情的熟悉。其中第21～28行，可以看出姐姐用同样带有技术性的话语和医生谈论病人病情，同时话语中也带有对病人的责备(第29～35行)。反之，引用证据做支撑的铺垫的交际策略同时可以起到了用以发现病人家属已知信息的前期公告的作用。又如在医生告知了病人情况和手术方案的作用及风险之后，第80行，病人姐夫的提议，显示出其并没有清晰地了解病人病情中肾衰和脑出血之间的矛盾，引用证据做支撑的铺垫还起到了用以确定病人家属未知消息的序言的作用。可见，这一阶段，简单的铺垫、序言之后，医生多使用的是直接告知，聚焦信息。

放弃手术、用药物维持生命等待病人女儿回国见最后一面的诊疗决定做出之后(第111行， 第115～116行)，第6至第15次对话，坏消息告知时的策略均为直接告知，如例3)：

3)第11次对话 神经外科ICU门口

1神经外科医生5： 病人多次心跳停搏，

2 都抢救过来了。

3 今晚不知能否度过？

4 家属不要离开。

5 侄女： 嗯嗯。

第11次对话，只包含了一个相邻对，为请求-接受(第4、5行)。和之前方式不同，从第1行开始，医生就简短、直接地告知了病人状况以及处理情况(第1～2行)。这一阶段，医生主要聚焦信息，使用直接告知的交际策略告知病人坏消息。

最后告知死亡时，如例4)，交际策略为预告，包括:(1)用以确定病人家属未知消息的序言；(2)引用证据做支撑的铺垫和直接告知。

4)第16次对话 神经外科ICU门口

1 神经外科医生7： 一床家属，

2 很遗憾！

3 病人再次心跳停搏，

4 紧接着呼吸停止，

5 血压0。

6 我们立即心肺复苏，

7 抢救30分钟，

8 心跳未恢复，

9 呼吸停止，

10 抢救无效，

11 病人临床死亡。

12 进去看看吧！

13 处理后事！

14 姐姐： 谢谢医生！

第16次对话，相邻对是请求-接受(第13、14行)。从第2行开始，医生就开启了坏消息告知的对话。其中第2行，“很遗憾”，使用了用以确定病人家属未知消息的序言。第3～10行，讲述了病人情况和抢救，采用了引用证据做支撑的铺垫，使家属做好充分的心理准备。第11行，采用直接告知的交际策略，告知了病人死亡。告知病人死亡阶段，医生采用了礼貌和信息相结合的方式，在礼貌的铺垫下，聚焦信息，告知了病人的死亡。

第6～16次对话，还体现出医生依照病人家属意愿尽可能地延长病人的生命，尽管最终还是没能达成病人女儿从国外回来见上最后一面的愿望。

综上，随着患者病情的进一步揭开，不同阶段的坏消息告知采用了不同的策略。由初始阶段的预告到诊疗方案决策阶段的预告和直接告知，再到决策后阶段的直接告知以及最后阶段的预告和直接告知。

(三)医生告知危重病人家属坏消息的有效性

从医生告知危重病人家属坏消息的这16次对话中交际策略的使用来看，在整个过程中，不同阶段使用不同的策略是合理、有效的。初始阶段的预告在告知坏消息之前给了预先的警告，让病人家属有一定的心理准备。诊疗方案的决策阶段预告和直接告知的结合，既给了接受坏消息的警告又明确告知了各种利弊，有助于病人家属做出最后的决定；加之，选择侧重和主要沟通对象对话，之后留给家庭内部去沟通，可以有效提高对话效率。决策后的直接告知简明扼要，让家属知道了病人的情况。最后阶段的告知病人死亡采用预告与直接告知的方式，充分地考虑到家属的感受，给予其人性的关怀。总体上，在整个过程中，医生与危重病人家属的沟通是顺利的，几乎没有障碍。从相邻对和交际双方能否达成互解来看，大多数情况下，医生和病人家属之间是能够达成互解的(如例1、2、3、4)。

在及其少数的情况下，医生和病人家属之间不能够达成互解。这些情况主要为医生在使用专业的医学术语和检查数据的技术术语作为证据的时候，对于没有医学背景的病人家属来说理解起来会有困难。如例1)中，第11～14行，医生告知了检查结果里的心率、呼吸、血压等的具体数值，对于病人家属，并不能够真正理解和确切地知道那些数字代表的意义。第16行，医生使用了医学专业术语脑血管意外，从第17行病人家属的追问中可以知道，她也不太清楚术语的意思是什么。同样的，在例2)中第49～53行，医生说出血部位在脑干附近且出血量大，很可能就会导致呼吸、心跳停止。由于不具备医学知识，第54行病人姐夫的提问中就表现出其不能明白这其中的关系，如例5)：

5)第5次对话 神经外科医生办公室

……

54姐夫：我不明白，为什么会这样？

55姐姐：人的头颅就像核桃，

56 核桃有硬壳。

57 头骨就像那硬壳，

58 脑组织就像核桃仁，在有限的空

间里。

59 血液在血管里流动，

60 当血管破了，血液跑到血管外面。

61 颅骨是完整的硬壳，

62 外出的血液只能跟脑组织抢地盘。

63 头颅和脖子结合部有一个狭窄的

通道，

65 容纳着人体脑组织最关键的部

位——心跳呼吸中枢。

66 大量的血液就像洪水一样压迫脑

组织，

67 一旦压到这里，脑组织就没办法正

常工作了。

68 心跳呼吸没人管了，只有罢工。

69 你看CT片上就是这一片。

70姐夫： 哦，是这样啊！

……

由于病人姐夫在医生告知了脑干附近出血可能会导致呼吸、心跳停止的情况，表达出了不理解。此时，病人的姐姐在医生解释的基础上，用核桃和头颅做比喻，进行了进一步更加形象的解释。之后第70行，病人姐夫才慢慢弄清楚其中的原理。第5次对话中，医生和姐姐的沟通充满了医学术语，特别是技术术语，此例呈现了信息从家庭成员中懂医的一方传递到不懂医成员的情况。

又如，在例2)中，第71～79行，医生讲解了手术方案的作用及风险后，第80行，病人姐夫的关于透析的提议，显示出他并不明白为什么肾透析和脑出血两者之间存在矛盾以及为什么没有可以同时兼顾两者的诊疗方案。

由此可见，在使用医学术语、检查数据和病症间的关系跟病人家属沟通时，相互之间不能够达成互解，会对非医学背景的病人家属的理解造成一定的困难。这些不解，会影响他们对医生传递信息严重性的判断以及决策的做出。如第4次对话中，因为当时检查结果还未全部出来，肾透析和脑出血的矛盾还未凸显，加之对其中张力也并不了解，病人侄女做出了同意进行手术的决定；又如例2)第80行，由于不明白肾透析和脑出血之间存在的张力，简单地认为两者可以兼容，病人姐夫做出了透析的提议。

四、讨论和结论

这名50多岁的男性脑溢血危重病人，从昏迷被送进该院的急诊科，后转入肾内科重症监护室再转入神经外科重症监护室到其3天后死亡期间，3个科室11名医生和4名病人家属之间进行了有关坏消息告知的16次对话。这16次对话可以分为4部分：第一部分是初始阶段前三次对话，除了告知病人状况之外，主要是为了进一步了解病人状况以确定病人之后应该进入哪一专科治疗；第二部分是诊疗方案决策阶段的第4、5次谈话，主要是关于是否进行手术的诊疗决策；第三部分是做出诊疗决定后的第6至15次谈话，均为简短的病人情况告知；第四部分是第16次谈话，为告知病人死亡。

如图2，随着患者病情的进一步揭开，医生在坏消息告知的不同阶段既兼顾了礼貌又关注了信息，采用了不同的交际策略。初始阶段医生告知危重病人家属坏消息的交际策略主要是预告，包括：(1)引用证据做支撑的铺垫；(2)用以确定病人家属未知消息的序言；(3)用以发现病人家属已知信息的前期公告。诊疗方案决策阶段选择主要沟通对象对话，主要是采用预告，具体是用以确定病人家属未知消息的序言和直接告知、决策后阶段主要是直接告知、最后阶段告知病人死亡主要是预告，包括:(1)用以确定病人家属未知消息的序言；(2)引用证据做支撑的铺垫和直接告知。

图2 坏消息告知模式

从医生告知危重病人家属坏消息的这16次对话交际策略的使用来看，在整个过程中，不同阶段使用的不同策略是合理、有效的。总体上，医生与危重病人家属的沟通是顺畅的。只有极其少数的情况，医生和病人家属之间不能够达成互解，主要是医生使用医学术语、检查数据和病症间的关系跟病人家属沟通时，会对非医学背景病人家属的理解造成一定的困难。这些不解，会影响他们对医生传递信息严重性的判断以及决策的做出。这些地方可能是医生在将来的沟通中需要注意和具有提升空间的区域。

坏消息告知的有效性与沟通双方的合作、病人家属的医学知识以及医生采用的交际策略密切相关。本研究中医生告知坏消息的特点是：(1)在病人危重情况下，只使用了间接告知策略，即告知病人家属坏消息，并未使用Sparks等(13)Sparks,L.,Villagran,M.M.,Parker-Raley,J.& Cunningham,C.B.A patient-centered approach to braking bad news:communication guidelines for health care providers,Journal of Applied Communication Research,2007,(2).提及的直接策略；(2)在重要决策时，间接告知策略中，医生还使用了间接告知主要沟通对象，以提高沟通效果；(3)医生告知坏消息并没有使用Maynard(14)Maynard,W.D.,Delivering bad news in emergency care medicine [J],Acute Medicine & Surgery,2017,(4).研究中提到的拖延的交际策略，也并不像他研究中发现的那样，预告的效果就一定优于其他交际策略，这和他的研究聚焦在急诊室而不是病人就医的全过程有关系。此外，本研究还发现不同的阶段需要采用不同的交际策略：在告知坏消息之前给了预先的警告，让病人家属有一定的心理准备。诊疗方案的决策阶段预告和直接告知的结合，既给了接受坏消息的警告又明确告知了各种利弊，有助于病人家属做出最后的决定。决策后的直接告知简明扼要地让家属知道了病人的情况。最后阶段的告知病人死亡采用预告与直接告知的方式，充分地考虑到家属的感受，给予其人性的关怀。这一模式可以在中国情境下医患间有效的坏消息告知实践中得到进一步的检验和完善。在中国医疗情境中，本研究对医患交际策略及其有效性的考察，对双方如何进行有效沟通实践提出了启示。