延安市枣园社区脑卒中高危人群现状调查研究

张欣炀，李晖

脑卒中是我国居民的第一大死因[1]。研究表明，26.3%的脑卒中患者在5年内复发，经年龄调整后脑卒中复发率为43.93/100 000人年[2]。过去几十年中，世界上的脑卒中负担已从发达国家转移到发展中国家，2017年全球疾病负担显示，约50%与脑卒中有关的死亡均是因可改变的危险要素管理不善导致的[3]。中国《2018年度脑卒中高危人群筛查和干预项目》[4]是想通过减少脑卒中可改变的危险要素，达到预防脑卒中的目的，同时减缓脑卒中病情进展、降低脑卒中发病率和复发率。为更有针对性地制定出改变措施，必须确定脑卒中高危人群。本研究旨在分析延安市枣园社区居民脑卒中患病率、高危人群及危险要素检出情况，以便提供更有针对性的干预措施及医疗建议，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用整群抽样法抽取延安市枣园社区2015年11月—2016年6月参与脑卒中筛查的居民2 005例。纳入标准：（1）年龄≥40周岁；（2）愿意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）在外地居住或打工半年以上者；（2）因精神障碍、常年卧床等多种原因无法完成筛查评估或随访者。本研究经延安大学附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用横断面调查方法，由经过统一培训并考核合格的人员采用原国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会制定的《脑卒中危险评分卡》[4]对所有居民采集一般资料（包括性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、职业、医疗保险、既往史、家族史）并评定，对评定为脑卒中高危人群的居民进行体质量、身高、血压及相关实验室检查指标（包括空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）的检测。体质指数=体质量/身高2。

1.2.2 筛查标准 采用“8+2”脑卒中危险要素评估患者危险分层，其中“8”为：高血压〔血压≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或正在服用降压药〕；心房颤动或瓣膜性心脏病；糖尿病；吸烟史（持续或累计吸烟6个月以上）；血脂异常（三酰甘油≥2.26 mmol/L，或总胆固醇≥6.22 mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇≥4.14 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇≤1.04 mmol/L）；缺乏运动（锻炼次数＜3次/周，时间＜30 min/次，持续时间＜1年）；明显超重或肥胖（体质指数为24～27 kg/m2视为超重，≥28 kg/m2视为肥胖）；脑卒中家族史。“2”为：既往脑卒中史；既往短暂性脑缺血发作（TIA）史。具有“8”项脑卒中危险要素中3项及以上者，或既往有TIA史，或既往有脑卒中史者均评定为高危人群；满足3项要素以下，但合并慢性病（包括高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）之一者为中危人群；满足3项要素以下且无慢性病者为低危人群。

1.3 质量控制 所有参与调查人员接受过严格培训并考核合格，测量仪器均经过严格的校正，由三级甲等医院有经验的医师进行颈部B超、心电图等检查。筛查过程中配有质量控制小组进行质量控制，数据双录入，尽量减少错录、漏录发生。

1.4 统计学方法 采用Excel录入数据，经SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计数资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法或趋势χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区居民一般资料及危险要素分布 纳入的2 005例居民中男934例（46.6%），女1 071例（53.4%）；年龄42～102岁，平均年龄（59.5±10.4）岁，其中40～49岁405例（20.2%）、50～59岁739例（36.9%）、60～69岁552例（27.5%）、70～79岁205例（10.2%）、≥80岁104例（5.2%）。该社区居民脑卒中危险要素比例依次为：缺乏运动564例（28.1%）、明显超重或肥胖494例（24.6%）、吸烟史420例（21.0%）、高血压297例（14.8%）、血脂异常277例（13.8%）、脑卒中家族史161例（8.0%）、糖尿病65例（3.2%）、既往脑卒中史59例（2.9%）、既往TIA史8例（0.4%）、心房颤动或瓣膜性心脏病2例（0.1%）。危险要素≥3项者180例（9.0%）。

2.2 不同年龄社区居民脑卒中危险分层检出率 低危人群1 592例（79.4%），中危人群166例（8.3%），高危人群247例（12.3%），年龄分布均以40～69岁为主。不同年龄社区居民脑卒中的危险分层检出率比较，差异有统计学意义（χ2趋势=67.220，P＜0.001，见表 1）。

表1 不同年龄社区居民脑卒中危险分层检出率〔n（%）〕Table 1 Detection rate of age-specific stroke risk stratification in community-dwelling residents

2.3 危险要素≥3项与既往TIA/脑卒中史高危人群一般资料、体质指数、血压及实验室检查指标比较 危险要素≥3项与既往TIA/脑卒中史高危人群年龄、体质指数、收缩压、舒张压、三酰甘油比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；危险要素≥3项与既往TIA/脑卒中史高危人群性别、婚姻状况、受教育程度、职业、医疗保险、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 危险要素≥3项与既往TIA/脑卒中史高危人群一般资料、体质指数、血压及实验室检查指标比较Table 2 Comparison of general data，BMI，blood pressure and laboratory indicators between high-risk residents with at least 3 risk factors and those with previous transient ischemic attack/stroke history

2.4 危险要素≥3项与既往TIA/脑卒中史高危人群脑卒中危险要素比较 危险要素≥3项高危人群中血脂异常、缺乏运动、明显超重或肥胖者所占比例高于既往TIA/脑卒中史高危人群，差异有统计学意义（P＜0.05）；危险因素≥3项与既往TIA/脑卒中史高危人群中高血压、心房颤动或瓣膜性心脏病、糖尿病、吸烟史、脑卒中家族史者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表3 危险要素≥3项与既往TIA/脑卒中史高危人群脑卒中危险要素比较〔n（%）〕Table 3 Specific stroke risk factors in high-risk residents with at least 3 risk factors and those with previous transient ischemic attack/stroke history

2.5 不同性别高危人群脑卒中危险要素比较 不同性别高危人群中高血压、吸烟史、明显超重或肥胖者所占比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别高危人群中心房颤动或瓣膜性心脏病、糖尿病、血脂异常、缺乏运动、脑卒中家族史、既往脑卒中史、既往TIA史者所占比例比较，差异>无统计学意义（P＞0.05，见表4）。高危人群中男性危险要素前3位分别为吸烟史（73.6%）、缺乏运动（60.9%）、血脂异常（51.8%）；女性危险要素前3位分别为高血压（72.3%）、缺乏运动（68.6%）、血脂异常（62.0%）。

表4 不同性别高危人群脑卒中危险要素比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of risk factors of stroke in high-risk population by gender

3 讨论

一项通过筛查新的心房颤动患者并计算其脑卒中发生风险的研究发现，大多数65岁以上患者有资格并将受益于口服抗凝药预防脑卒中，70%以上除年龄或性别外至少有1种脑卒中发生风险的因素[5]。瑞典的一项研究表明，减少脑卒中发生风险的最佳饮食是多食水果、蔬菜和五谷杂粮，富含微量营养素、多酚化合物及低钠[6]。INTERSTROKE研究[7]显示，10个可改变的危险要素可解释90%以上的脑卒中发生风险，因此应进一步针对脑卒中高危人群暴露率高的相关危险要素进行宣传教育，提倡生活方式干预，必要时可加强调节血脂、控制血压等药物干预。尽管行为改变是困难的，但提倡者健康行为理论、认知和行为策略的实施以及沟通技巧的改进可能有助于脑卒中高危人群通过改变生活方式来预防脑卒中的发生[8-10]。

本研究结果显示，延安市枣园社区的脑卒中高危人群检出率为12.3%，脑卒中患病率为2.9%，高于我国2016年≥40岁人群的脑卒中标化患病率2.19%[11]。而河南省、湖南省及深圳市某社区脑卒中患病率分别为5.44%、1.45%、2.21%[1，12-13]；埃及脑卒中粗患病率为0.96%（963/10万）[14]；欧洲14个国家脑卒中患病率为2.17%～4.46%[15]，本研究与国内一些省市和国外的患病率相近。

一项基于10年的人口学研究表明，年轻人脑卒中发病率呈上升趋势[16]。但本研究结果显示，70～79岁脑卒中高危人群检出率最高〔21.9%（45/205）〕，且随着年龄的增加，高危人群脑卒中检出率呈上升趋势，考虑与年龄、相关的器官系统退行性改变及危险因素暴露的叠加导致脑卒中高危人群增加有关。本研究虽未表现出脑卒中发病年轻化趋势，但也说明不了该社区青年脑卒中发病率的变化情况。

本研究结果显示，缺乏运动、高血压、血脂异常是延安市枣园社区居民脑卒中危险要素的前3名，与东北地区脑血管疾病的三大危险要素（即血脂异常、吸烟、高血压）[17]重合了两项。本研究结果显示，危险要素≥3项高危人群中血脂异常、缺乏运动、明显超重或肥胖者所占比例高于既往TIA/脑卒中史高危人群，收缩压、舒张压低于既往TIA/脑卒中史高危人群，提示与危险要素≥3项的居民相比，既往TIA/脑卒中史居民更加重视血脂控制、改变生活方式等二级预防，而其血压高于危险要素≥3项居民的原因可能是：（1）血压控制不良；（2）高血压在脑卒中发病中起到的关键性作用。ZHONG等[18]研究表明，内蒙古族高脂质沉积产物（LAP）人群与未来脑卒中的发生风险增加有关，且高血压并高LAP者脑卒中发生风险最高。TRAMACERE等[19]发现口服他汀类药物与降低缺血性脑卒中和心血管事件的绝对风险有关。高血压是脑卒中发生及复发的重要危险要素，使脑卒中存活者长期面临心血管事件复发的风险，也不可避免地导致患者预后不良[20]，而降压药可降低脑卒中或TIA患者脑卒中复发风险[21]。WU等[22]研究表明，晨间高血压、血脂异常是脑梗死后发生大血管事件的独立危险因素，而服用他汀类药物依从性是对抗大血管事件的独立保护因子。KUBOTA等[23]研究表明，适度的体力活动特别是散步等中等强度活动是预防脑卒中的最佳选择，但需防止运动过量。日本的一项随访研究表明，脑卒中人群更好地坚持体育活动和锻炼计划与更好的功能恢复呈明显相关性[24]。而一项关于脑卒中知识的问卷调查结果显示，87.7%的人群知道高血压是脑卒中的危险因素，只有44.2%～64.4%的人群知道脑卒中其他的危险因素[25]。因此应加强该社区高危人群血压、血脂、运动管理与控制的宣传，以达到通过干预可改变危险要素减少脑卒中高危人群的目的。

欧洲一项队列研究表明，超重人群心脏代谢多发病发生风险是正常健康体质量人群的2倍，轻度、重度肥胖人群心脏代谢多发病发生风险分别是正常体质量人群的4倍和10倍[26]；巴西一项研究表明，超重患者脑卒中发生的风险比体质指数正常者高40%，与肥胖患者相比，其脑卒中发生风险提高75%[27]。本研究结果显示，女性高危人群高血压、明显超重或肥胖检出率高于男性，与岳伟[28]的研究结果一致。而明显超重或肥胖常与不健康的生活方式有关，也提示延安市枣园社区女性高危人群应更加注重血压控制、提高服药依从性、健康饮食，以防脑卒中发生。有研究表明，在男性、60岁以上或无脑卒中家族史的人群中，吸烟人群脑卒中发病率高于其他人群[29]；且被动吸烟使所有脑卒中患者的死亡风险增加10%以上[30]。本研究结果显示，男性高危人群有吸烟史者所占比例高于女性，且目前主动吸烟已成为脑卒中的主要可预防因素，而被动吸烟的健康宣传与控制也应引起重视；提示对男性居民进行戒烟控烟宣传，提倡无烟环境可最大限度减缓吸烟导致脑卒中发病的进程。

综上所述，延安市枣园社区脑卒中高危人群检出率为12.3%，脑卒中粗患病率为2.9%；缺乏运动、高血压、血脂异常是社区居民主要脑卒中危险要素，且既往TIA/脑卒中史居民在血脂控制、改变不良生活方式方面优于危险要素≥3项居民，故今后社区卫生服务工作将会更有针对性，积极促进危险要素≥3项居民健康生活方式的转变，并促进既往脑卒中/TIA史患者提高药物依从性，完善社区脑卒中高危人群筛查及干预系统。而本课题组也将继续随访已筛查高危人群的干预效果，为社区脑卒中防治提供可靠的数据支持。

志谢：感谢延安大学附属医院脑卒中筛查及干预项目组在收集数据过程中给予的支持。

本文无利益冲突。