郑州市慢性心力衰竭患者、照护者健康素养水平及其相关性的调查研究

张艳杰，杨巧芳

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）为大多数心血管疾病的终末阶段，具有发病率高、住院时间长及病死率高等特点，为21世纪心血管领域的两大挑战之一[1]。我国心血管疾病患病人数约2.9亿，其中心力衰竭患者有450万人。由于我国人口老龄化与城镇化进程的加速，今后10年的心血管疾病患病人数仍将继续增长[2]。为提高心力衰竭患者自我健康管理水平及生活质量以达到降低疾病直接医疗成本的目的，具备良好的自我护理能力对于患者及其家庭均尤为重要[3-4]。国内现有对CHF患者实施的健康教育研究极少关注健康素养。而患者自我护理很大程度上取决于个体的健康素养水平[5]。且低水平健康素养的患者很难准确理解、掌握心力衰竭相关知识，导致自身不适症状加剧，增加患者和家人的痛苦，提高医疗成本[6]。因此，健康素养已成为临床医护人员为心力衰竭患者提供照护时不容忽视的重要因素。心力衰竭病程反复且漫长，需要家庭照护者长期照护。然而国内针对CHF患者及其照护者健康素养的研究鲜有报道，且缺乏多中心的现况研究支持心力衰竭患者及照护者的护理干预措施的制定。因此，本研究通过多中心调查CHF住院患者及其照护者的健康素养现状，并探讨CHF患者健康素养的影响因素，以期改善患者健康素养水平，为今后CHF患者家庭自我护理干预研究提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法选取2019年3—11月在阜外华中心血管病医院、河南省人民医院及河南中医药大学第一附属医院中住院的CHF患者及其照护者为调查对象。纳入标准：（1）由主治医师及上级医师根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[7]中的CHF诊断标准确诊；（2）年龄≥18岁；（3）纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅱ～Ⅳ级者；（4）具有基本的沟通能力者。排除标准：（1）合并严重的精神或神经疾病（如严重脑卒中、癫痫、帕金森病等）者；（2）合并严重躯体疾病（如恶性肿瘤，肝、肾等重要器官功能严重不全）者；（3）合并严重听力或视力障碍者；（4）已接受过调查而再次入院者。照护者纳入标准：（1）在居家环境下负责提供生活、情感和经济等无偿照顾的人，本研究选择患者的主要家庭照护者（包括配偶、子女或父母）；（2）年龄为18～80岁；（3）自愿同意参与本研究；（4）具有基本的沟通能力。本研究经阜外华中心血管病医院科研建设部伦理委员会审核批准。

1.2 调查内容 调查人员收集患者及其照护者的一般资料、健康素养水平。

1.2.1 一般资料 由研究人员根据研究目的及内容自行设计一般资料问卷，包括患者性别、年龄、受教育程度、职业、居住环境、家庭人均月收入、饮食习惯、居住情况、再入院次数、左心室射血分数（LVEF）、NYHA分级及照护者的性别、居住环境、职业、受教育程度、与患者关系。

1.2.2 心力衰竭特异性健康素养水平 MATSUOKA等[8]开发了心力衰竭特异性健康素养量表，用于测量心力衰竭患者功能性、互动性和批判性的健康素养，以更准确地评估患者健康素养水平。本研究使用YUE等[9]汉化修订的中文版心力衰竭特异性健康素养量表，该量表适合中国大陆CHF患者，Cronbach's α系数为0.87；此量表可靠、有效且易于使用，适合临床识别低健康素养水平的心力衰竭患者。该量表共3个维度12个条目，采用Likert 4级评分，总分48分，分数越高表示患者健康素养水平越高。

1.2.3 照护者健康素养水平 本研究采用原卫生部《全国健康素养监测手册》中使用的2009中国公民健康素养调查问卷对CHF照护者的健康素养进行评估，问卷Cronbach's α系数为0.833[10]。问卷主要内容包括基本健康知识15个题，健康生活方式与行为11个题，健康技能4个题。以《中国公民健康素养——知识与技能（试行）》为标准答案，每答对1题得1分，总分30分，调查对象正确回答80%及以上者视为具备足够的健康素养水平[11]。

1.3 调查方法 一般资料问卷、中文版心力衰竭特异性健康素养量表及2009中国公民健康素养调查问卷由调查员在患者入院48 h内发放，采用无记名方式填写，平均完成时间为20 min，当场收回。

1.4 质量控制 （1）调查员须清楚掌握本研究所有量表及问卷的使用方法；在调查过程中要如实准确地使用统一、没有诱导性的指导语去询问患者。（2）对于需要在调查员协助下填写问卷的研究对象，调查员需在填写完成后再次向其仔细确认所填信息，与对方再次核对无误后方可结束本次调查；问卷填写完成后当场核对，由研究者进行检查、编号，发现漏项及时补填，合格问卷统一收回。（3）剔除错填、漏填10%以上或答案呈明显规律性的问卷，并且要避免研究对象的重复调查以保证问卷的有效性。（4）所有数据资料及时输入电脑，数据录入后采用双人核对的方法，对数据进行二次核查后再进行相关分析，确保数据录入的准确性。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.0软件录入所有数据，录入完成经检查无误后再导入SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；患者一般资料与健康素养总分和患者健康素养各维度评分及其总分与照护者健康素养各维度评分及其总分间的相关性分析采用Pearson相关分析或Spearman秩相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHF患者及其照护者的一般资料 本研究共发放问卷516份，回收有效问卷500份，有效回收率为96.9%。患者中男303例（60.6%），女197（39.4%）；年龄：18～45岁98例（19.6%），46～60岁103例（20.6%），＞60岁299例（59.8%）；受教育程度：初中及以下242例（48.4%），高中或中专197例（39.4%），大专及以上61例（12.2%）；职业：务农或其他体力劳动214例（42.8%），脑力劳动114例（22.8%），退休172例（34.4%）；居住环境：农村236例（47.2%），城镇264例（52.8%）；家庭人均月收入：＜3 000元200例（40.0%），3 000～5 000元 242例（48.4%），＞5 000元 58例（11.6%）；饮食习惯：低盐低脂饮食283例（56.6%），非低盐低脂饮食217例（43.4%）；居住情况：独居46例（9.2%），与配偶同居206例（41.2%），与父母、子女同居248例（49.6%）；再入院次数：＜3次163例（32.6%），≥3次337例（67.4%）；LVEF：≤40% 292例（58.4%），＞40% 208例（41.6%）；NYHA分级：Ⅱ级140例（28.0%），Ⅲ级199例（39.8%），Ⅳ级161例（32.2%）。

照护者中男276例（55.2%），女224例（44.8%）；居住环境：农村202例（40.4%），城镇298例（59.6%）；职业：务农或其他体力劳动189例（37.8%），脑力劳动252例（50.4%），退休59（11.8%）；受教育程度：初中及以下166例（33.2%），高中或中专213例（42.6%），大专及以上121例（24.2%）；与患者关系：配偶140例（28.0%），子女332例（66.4%），父母28例（5.6%）。

2.2 健康素养水平

2.2.1 CHF患者健康素养评分 CHF患者健康素养总分（29.3±7.1）分，功能性得分（12.4±2.9）分，互动性得分（10.5±3.0）分，批判性得分（6.6±2.7）分。其中得分最高的条目分别为条目1、3、2（均属于功能性维度），见表1；得分最低的3个条目分别为条目11、10、8（得分最低的2个条目属于批判性维度），见表2。

表1 CHF患者健康素养得分最高的3个条目（±s，分）Table 1 The three items with the highest score of CHF patients' health literacy

表1 CHF患者健康素养得分最高的3个条目（±s，分）Table 1 The three items with the highest score of CHF patients' health literacy

条目 得分条目1：医院，药房的处方和宣传手册很难阅读 3.1±0.8条目3：对医院，药房的处方和宣传手册的内容不理解 3.1±0.7条目2：医院，药房的处方和宣传手册中有不理解的词语 3.1±0.7

表2 CHF患者健康素养得分最低的3个条目（±s，分）Table 2 The three items with the lowest score of CHF patients' health literacy

表2 CHF患者健康素养得分最低的3个条目（±s，分）Table 2 The three items with the lowest score of CHF patients' health literacy

条目 得分条目11：我已经通过询问或查找的方式验证心力衰竭及其治疗信息的可靠性 1.6±0.8条目10：我已经怀疑搜集到的有关心力衰竭及其治疗的信息的可靠性 1.7±0.8条目8：我怀疑有关心力衰竭及其治疗的信息是否对我适用 1.8±0.8

2.2.2 照护者健康素养评分 照护者健康素养总分（25.1±3.6）分，基本健康知识得分（12.8±2.0）分，健康生活方式与行为得分（9.3±1.4）分，健康技能得分（3.1±0.7）分。照护者中具备基本健康知识素养的有370例（74.0%），具备健康生活方式及行为素养的有351例（70.2%），具备健康技能素养的有389例（77.8%），具备健康素养的有347例（69.4%）。

2.3 相关性分析

2.3.1 患者一般资料与健康素养水平的相关性分析Spearman秩相关分析结果显示，患者健康素养总分与受教育程度、家庭人均月收入、居住环境呈正相关（rs=0.488、0.630、0.644，P值均＜0.001，见图1～3），与饮食习惯呈负相关（rs=-0.482，P＜0.001，见图 4）。

2.3.2 患者健康素养水平与照护者健康素养水平的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，照护者的基本健康知识得分、健康生活方式与行为得分、健康技能得分、健康素养总分分别与患者功能性得分、互动性得分、批判性得分及健康素养总分呈正相关（P＜0.001，见表3）。

3 讨论

3.1 CHF患者一般资料 本研究共纳入500例CHF患者，其中男性患者占60.6%，＞60岁者占59.8%，提示郑州市老年人已逐渐成为CHF的主要患病人群，与COMO[12]的调查结果一致；独居患者仅占9.2%，与父母、子女或配偶同居患者占90.8%，提示CHF患者可能因为疾病的严重程度及复杂性而需要家庭照护者的照顾；从事务农或其他体力劳动的患者占42.8%，居住农村患者占47.2%，仅有12.2%的患者接受过大专及以上教育，提示CHF患者在理解与学习、获取及运用疾病相关知识、自我护理等方面受限；家庭人均月收入≤5 000元者占88.4%，提示CHF患者的经济实力大多为中低水平，且慢性疾病在低收入人群中更为普遍，因此较低收入的CHF群体会因自身的生活质量不能得到有效保障而难以获得充足的医疗资源。

图1 患者健康素养总分与受教育程度相关性的散点图Figure 1 Scatter plot of correlation between health literacy total score and education level of patients

图2 患者健康素养总分与家庭人均月收入相关性的散点图Figure 2 Scatter plot of correlation between health literacy total score and monthly household income of patients

表3 患者健康素养与照护者健康素养的相关性分析Table 3 Correlation analysis between patients'health literacy and caregivers' health literacy

图3 患者健康素养总分与居住环境相关性的散点图Figure 3 Scatter plot of correlation between health literacy total score and living environment of patients

图4 患者健康素养总分与饮食习惯相关性的散点图Figure 4 Scatter plot of correlation between health literacy total score and eating habits of patients

3.2 照护者的一般资料 本研究纳入的500例照护者中职业为脑力劳动者占50.4%，且有66.8%者接受过高中及以上教育，提示大部分CHF患者的照护者可能会因自身受教育程度较高或对疾病认知的程度较深，在患者的护理中扮演积极角色，可以帮助和支持CHF患者实施更好的自我护理行为，从而能够有效改善患者结局。另外，照护者中患者的子女占66.4%，可能与CHF患者较多为老年人有关。

3.3 CHF患者的健康素养水平还有待提高 近年国内外相关研究表明，心力衰竭患者的健康素养水平不高[8-10]。本研究结果显示，CHF患者的健康素养总分为（29.3±7.1）分，提示郑州市CHF患者的健康素养水平还有很大的可提升空间，该结果与郑战战等[13]的报道结果〔（28.72±9.36）分〕相似，但仍低于MATSUOKA等[8]、YUE等[9]的研究结果，分析其原因可能与以下因素有关：（1）本研究中患者的受教育程度偏低，导致患者的心力衰竭症状管理等相关知识匮乏。且本研究结果还显示，受教育程度与患者健康素养总分呈正相关，与 COMO[12]、NOUAMOU 等[14]、MACABASCOO'CONNELL等[15]等结果相似，NOONAN等[16]研究表明，CHF患者受高等教育的程度（高等教育指高中及以上教育）与较高的健康素养得分相关（P=0.007）。本研究中高健康素养水平患者的文化水平较高，一般具有较高职业地位、较强行动力及解决问题能力，主要体现在患者与医护人员沟通时，更倾向于采纳医生、护士给予的建议，学习相关知识与技能较快，具备足够的自我健康意识；而受教育程度低者，通常对自身健康问题不重视，对疾病相关知识了解甚少，难以适应疾病所带来的生活上的改变，对心力衰竭症状的管理缺乏自信，从而证实受教育程度可直接影响患者健康素养水平。（2）本研究中的男性CHF患者占60.6%，且国外研究报道中指出，性别是健康素养水平的预测因子，男性健康素养水平明显低于女性[17]。

本研究中年龄＞60岁的患者占59.8%，家庭人均月收入3 000～5 000元者占48.4%，居住环境为农村者占47.2%，NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级者占72.0%，且患者健康素养水平与家庭人均月收入、居住环境均呈正相关，与冯芳等[18]研究结果一致。国外已有研究表明，在心力衰竭患者的人口学因素中，居住在人口较少或经济水平不发达地区更有可能具有低水平的健康素养[19]；高收入人群的文化程度或社会地位相对较高，有能力承担起维护个人健康的责任，可以更好地通过多种途径获得疾病信息，对信息的理解和采纳程度也更好；日常选择低盐低脂饮食的CHF患者的健康素养水平更高，且饮食习惯是影响心力衰竭患者再入院率的一个重要因素[20]。近年来国外研究显示，CHF患者的健康素养与自我护理能力相关[21]，因此健康素养水平低者难以理解健康信息，可能出现心力衰竭症状管理的依从性下降等情况。

NUTBEAM[22]提出了批判性素养，即能够批判性地分析及利用健康信息，并能根据所处的不同情况做出更好的健康决策。本研究结果显示，CHF患者健康素养中功能性得分最高，批判性得分最低，与MATSUOKA等[8]研究结果一致。且在使用同一健康素养量表的相关研究中，CHF患者健康素养中均存在批判性得分最低或较低的情况[8-9，13]，提示CHF患者根据不同条件及情况做出恰当的健康决策的能力不足，也提醒临床在进行日常治疗、护理及健康宣教时应重点关注患者批判性健康素养的情况（如患者对待这些操作及宣教内容的态度及意见、建议等），有针对性地指导并鼓励患者做出正确决策。

3.4 CHF照护者健康素养水平 本研究中具备健康素养的CHF照护者占69.4%，大于陈川[10]的研究结果，分析原因可能为：陈川[10]纳入的是普通居民，而本研究调查对象为CHF照护者。根据我国目前国情，病情稳定的CHF患者大多选择院外疗护，照护者直接参与患者的日常治疗及护理并扮演着重要角色。照护者向心力衰竭患者提供的日常照护行为主要包括日常体质量、生命体征及出入量的监测；协助医患间的沟通与协调；帮助患者排解并管理情绪等。因此该角色的特殊性可能导致其健康素养水平较普通居民的健康素养水平高。

3.5 CHF患者及其照护者健康素养水平的关系 研究表明，家庭照护者提供的支持对于维持全世界2 300多万心力衰竭患者的健康和生活质量至关重要[23]。国外的循证研究表明，家庭照护者无偿的照护行为是保证心力衰竭患者延续性护理质量的宝贵基石[24]。本研究结果显示，照护者的基本健康知识得分、健康生活方式与行为得分、健康技能得分及健康素养总分分别与患者功能性得分、互动性得分、批判性得分及健康素养总分呈正相关，提示照护者健康素养水平越高，CHF患者健康素养水平也越高。可能是心力衰竭的治疗需要掌握多种自我护理行为，包括维持低钠饮食、每日测量体质量及基础生命体征、遵循复杂的药物治疗方案以及每天监测心力衰竭症状等，而良好的健康素养是成功管理心力衰竭的必要条件。已有研究证实，心力衰竭照护者在促进患者自我护理维持行为中具有积极作用，LEVIN等[25]研究表明，心力衰竭患者与照护者的健康素养水平呈正相关，因此当患者为低健康素养水平时，其照护者的健康素养水平也较低，反之亦然。多数照护者能认识到心力衰竭患者药物管理的重要性[26]。研究表明，无论心力衰竭患者的严重程度，家庭照护者的健康干预可降低患者再入院率，从而降低了21%～46%的医疗成本[27]。此外，鉴于CHF患者在居家自我护理过程中通常需要依赖其照护者，而具备高健康素养水平的照护者也是患者有效实施心力衰竭症状管理的必要条件。目前针对心力衰竭患者的护理目标仍为改善患者的预后，因此建议临床护理工作者关注并评估CHF患者及其照护者的健康素养水平，以期获得更好的心力衰竭结局。

本研究的局限性：（1）本研究采用量性研究，其仅在某一时间点对CHF患者及其照护者进行调查，并未对研究对象展开纵向研究，即未表现出郑州市CHF患者及其照护者的健康素养水平对患者自我护理行为影响轨迹的发展状态；（2）本研究中的数据收集主要通过问卷调查和量表测量，容易产生系统性偏倚及研究对象刻意或无意隐瞒事实的情况，从而可能使研究结果出现偏倚。

综上所述，郑州市CHF患者健康素养水平总体偏低，具备健康素养的照护者占69.4%，且患者的健康素养水平与其受教育程度、家庭人均月收入、居住环境、饮食习惯及其照护者健康素养水平均有关。因此建议临床医护人员将CHF照护者包含到心力衰竭治疗照护团队中去，在加强心力衰竭理论指导的同时，医护工作者需要帮助患者及其照顾者制定规划目标，学习自身和他人经验，掌握心力衰竭常见症状、心力衰竭的具体应对措施；构建出针对CHF照护者的健康宣教架构，支持、鼓励CHF照护者掌握相关治疗、护理知识，并以积极的态度参与患者病情监测、症状管理和健康行为维持，以期获得更好的预后，达到节约医疗成本、提高患者及其家人生活质量的目的。

本文无利益冲突。