血清胸苷激酶1、游离DNA 联合检测与晚期胃癌化疗效果及预后的相关性

秦岭，张章，齐志峰，孙玲玲，吴越菲，王仪胜，江伟，管睿，韦永明

芜湖市第二人民医院肿瘤内科，安徽 芜湖 241000

胃癌早期症状不明显，大部分胃癌患者确诊时已经处于晚期，化疗是晚期胃癌最常用的治疗手段，但疗效和预后差异较大，有些需要加强化疗[1]。血清标志物具有简便、快捷、经济和创伤小的优点，被广泛应用于临床，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）是肿瘤标志物中应用最多的，具有便捷、经济的特点，对多种肿瘤均有诊断价值，但灵敏度有限，且无法作为评估临床疗效和预后的指标[2]。胸苷激酶1（thymidine kinase 1，TK1）作为细胞增殖的关键激酶，在肿瘤患者血清中明显升高，对肺癌、大肠癌具有较好诊断作用[3-4]。目前，关于游离DNA（cellfree DNA，cfDNA）与肿瘤转移和预后的研究越来越多，研究显示，cfDNA与胃癌的侵袭和转移能力密切相关[5]。因此，本研究探讨TK1、cfDNA与胃癌化疗的疗效和患者预后的关系，分析其在胃癌疗效和预后评估中的作用，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年7月至2016年5月在芜湖市第二人民医院诊断和治疗的56例晚期胃癌患者作为研究组。纳入标准：①年龄20～75岁；②病理学活检诊断为晚期胃癌，且为首次确诊；③符合化疗标准并接受化疗，未接受胃癌切除术治疗；④临床资料完整。排除标准：①胃癌复发或非首次确诊；②合并其他原发性肿瘤；③纳入前3个月内接受过化疗、放疗；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤合并严重肝肾功能异常或心血管疾病；⑥预计生存期＜12个月；⑦中途退出研究的患者。研究组中男31例，女25例；年龄41～75岁，平均（61.37±4.46）岁；TNM分期均为Ⅳ期；分化程度：低分化：26例，中分化19例，高分化11例。同期选择在本院进行体检的50例健康者作为对照组，年龄38～75岁，平均（61.05±4.58）岁。本研究经医院伦理委员会批准，所有受试者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 化疗方案

所有研究组晚期胃癌患者接受美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐的奥沙利铂+替吉奥（SOX方案）化疗：第1天，奥沙利铂130 mg/m2，静脉滴注，持续滴注2 h，每天1次；第1～14天，替吉奥40 mg/m2，饭后口服，每天2次；21天为1个化疗周期，治疗2～3个周期。治疗期间每2周期进行1次影像学复查，并密切关注化疗相关不良反应，及时处理。

1.3 观察指标和评估标准

①对照组受试者在检查时（默认为是化疗前）、研究组患者在化疗前和化疗后抽取外周空腹静脉血10 ml，离心取上清液，-80℃保存待检。酶联免疫吸附测定检测样本中CEA、TK1和cfDNA水平，严格按照试剂盒方法操作，采用Imark酶标仪检测450 nm处吸光度值，根据标准曲线计算TK1和cfDNA的浓度。

②根据实体瘤的疗效评价标准1.1（response evaluation criteria solid tumors 1.1，RECIST 1.1）[6]评估研究组患者的临床疗效：完全缓解（complete response，CR），所有目标病灶均消失；部分缓解（partial response，PR），基线病灶长径总和缩小≥30%；疾病稳定（stable disease，SD），基线病灶长径总和减少＜30%或增加＜20%；疾病进展（progressive disease，PD），基线病灶长径总和增加≥20%，或出现新病灶。总有效率（response rate，RR）=（CR+PR）例数/总例数×100%。

③复发情况：化疗结束后，采用电话提醒到院检查的方式进行为期1年的随访，每3个月进行1次复查，随访截止日期2018年3月，评估肿瘤复发情况，若出现肿瘤瘤体增大或出现新的病灶及视为肿瘤复发。

④诊断效能：根据本次研究中TK1和cfDNA的均值，TK1＞3.2 pmol/L判定为阳性，cfDNA＞3.85 ng/ml判定为阳性；平行联合检测中，任何一个指标阳性，即判定为阳性；系列联合检测中，几个检测方法均阳性才判定为阳性；将SD+PD患者判定为临床疗效阳性，复发判定为预后阳性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用SNK-q检验，两组间比较采用t检验；采用Spearman相关性分析法探讨血清CEA、TK1和cfDNA水平与胃癌患者组织分级、疗效及预后的关系；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组患者临床疗效及复发情况比较

56例研究组患者均完成了2～3个疗程的化疗，化疗后CR 0例，PR 24例，SD 28例，PD 4例。化疗的后1年成功随访52例（失访、转院4例），复发24例，复发率为46.15%。

2.2 肿瘤标志物水平的比较

化疗前，研究组患者血清CEA、TK1和cfDNA水平均高于对照组受试者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。化疗后，研究组患者血清CEA、TK1和cfDNA水平均低于本组化疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组受试者血清肿瘤标志物水平的比较（±s）

表1 两组受试者血清肿瘤标志物水平的比较（±s）

注：a与对照组化疗前比较，P＜0.05；b与本组化疗前比较，P＜0.05

指标CEA（ng/ml）TK1（pmol/L）cfDNA（ng/ml）时间化疗前化疗后化疗前化疗后化疗前化疗后对照组（n=50）3.21±1.45—0.31±0.18—1.56±0.45—研究组（n=56）14.64±8.20a 9.64±6.86b 3.20±1.11a 1.66±0.74b 5.04±1.21a 3.21±0.64b

2.3 不同临床特征、疗效和预后情况晚期胃癌患者血清肿瘤标志物水平的比较

不同性别、年龄、疗效和预后胃癌患者血清CEA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同分化程度胃癌患者血清CEA水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同性别、年龄胃癌患者血清TK1水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同分化程度、疗效和复发情况胃癌患者血清TK1水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同性别、年龄胃癌患者血清cfDNA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同分化程度、疗效和复发情况胃癌患者血清cfDNA水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表 2）

2.4 血清肿瘤标志物与胃癌患者TNM分期、分化程度、疗效和预后情况的相关性

血清CEA、TK1、cfDNA水平均与胃癌患者TNM分期、分化程度呈正相关（P＜0.05），血清CEA水平与胃癌患者疗效和复发情况无相关性（P＞0.05），但血清TK1、cfDNA水平均与疗效和复发情况呈负相关（P＜0.05）。（表3）

表2 不同临床特征、疗效和预后情况晚期胃癌患者的血清肿瘤标志物水平

2.5 TK1、cfDNA 联合检测对胃癌疗效和预后的诊断效能

平行联合检测诊断胃癌患者疗效和复发情况的诊断灵敏度和阴性预测值均高于TK1单独、cfDNA单独和系列联合检测，差异均有统计学意义（P＜0.05）。系列联合检测诊断胃癌患者疗效和复发情况的特异度和阳性预测值均高于TK1单独、cfDNA单独和平行联合检测，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表3 血清肿瘤标志物与胃癌患者TNM分期、分化程度、疗效和预后情况的相关性（r值）

3 讨论

中国胃癌的发病率较高，且确诊时多已经处于晚期，中国胃癌的病死率是全球平均值的两倍以上[7]。胃癌的治疗方法较多，放疗、化疗和外科手术均是常规的治疗方法，但化疗仍是中晚期胃癌患者的一线治疗方法[7]。化疗的疗效，特别是预后及复发情况差异较大，因此，寻找一种可以评估和预测疗效及预后的以提高早期干预措施的效果并减少复发风险。

表4 TK1与cfDNA单独及联合检测对胃癌疗效和预后的诊断效能（%）

随着对肿瘤的研究深入，肿瘤标志物的检测已经广泛应用于临床。CEA是一种灵敏度较高的肿瘤标志物检测方法，对肿瘤的临床分级和恶性程度有一定的预测价值，但其对于胃癌的诊断特异度较低，且对疗效和预后评估没有作用[8]。TK1作为一种细胞增殖至S期的关键性激酶，在健康人群血清中表达水平极低或检测不到，但机体细胞恶性增殖时，TK1水平会急剧增加，在肿瘤患者血清中的水平明显升高，最高可增至正常的100倍左右，灵敏度极高，TK1水平高于2 pmol/L的人群在8～10年内患肿瘤的风险增高2倍[9-10]。cfDNA存在于外周血和脑脊液等体液中，在自身免疫性疾病、炎症和恶性肿瘤患者中表达水平较高，研究发现，肿瘤患者外周血cfDNA与肿瘤的分析遗传学改变有关，同时与肿瘤的恶性程度相关[11]。本研究结果显示，胃癌患者血清CEA、TK1及cfDNA水平均高于健康者，胃癌患者TNM分期越晚、分化程度越低，CEA、TK1及cfDNA的水平越高，且胃癌患者血清CEA、TK1及cfDNA水平与TNM分期和分化程度呈正相关。过往研究也显示TK1和cfDNA与肿瘤的恶性程度有关[12-13]，表明CEA、TK1及cfDNA不但可以诊断肿瘤，还可以帮助判断胃癌的分期及分化程度。

胃镜、增强CT等均是胃癌的主要评估方法，但由于价格、接受度及检测人员操作水平的差异，其对胃癌早期复发情况的诊断效果不理想，且缺乏预测性[14]。因此，本研究检验了血清CEA、TK1及cfDNA水平对胃癌化疗疗效和预后的评估价值，结果显示，不同疗效或预后的胃癌患者血清CEA水平无明显差异；而胃癌患者化疗疗效越好，其TK1、cfDNA水平越低，且血清TK1、cfDNA水平与疗效和预后呈现负相关。既往研究也提示，CEA对于肿瘤疗效和预后的评估效果较差，与本研究结果一致，提示血清CEA对胃癌疗效和预后的评估价值较小[15]。对于TK1，有研究发现，乳腺癌患者血清TK1水平越低患者生存率越高，生活质量越好[16]，这与本研究结果相一致，表明血清TK1可帮助判断预后，血清TK1水平越低，胃癌的化疗疗效越好，复发率越低。研究显示，cfDNA与肺癌的淋巴转移和远处转移有关[17]，血清cfDNA可作为乳腺癌的肿瘤标志物[18]。此外，本研究还显示，平行联合检测对胃癌患者疗效和复发情况的诊断灵敏度和阴性预测值均高于TK1、cfDNA单独和系列联合检测。系列联合检测对于胃癌化疗疗效差和复发的特异度和阳性预测值均高于单独检测和平行联合检测。表明二者联合检测可更好地进行疗效和预后评估，并及时采取预防和治疗措施。

本研究严格按照纳排标准进行，并由同一组有多年研究经验的医生进行研究，但由于本研究样本数量较少且有一定的地域性，还需进一步扩大样本量进行研究。此外，也需要进一步开展关于血清TK1及cfDNA水平与胃癌化疗患者生存期关系的研究。

综上所述，血清TK1和cfDNA水平与胃癌患者的TNM分期、分化程度、疗效和预后有关，胃癌患者血清TK1和cfDNA水平较高与更高度的胃癌、更差的疗效和更高的复发率有关，二者联合检测可更好的帮助临床判断疗效和预后。