中西医结合对不同证型帕金森病抑郁疗效及认知功能的影响

卢正海 郭鹏 蔺通通 杨丽芳 徐伟娜

【摘要】 目的：研究中西医结合对不同证型帕金森病抑郁的疗效及认知功能的影响。方法：选择2016年1月-2017年1月在本院脑病科确诊为帕金森病合并抑郁患者60例作为研究对象，随机分为两组，试验组和对照组各30例，对照组只给予文拉法辛治疗，试验组在使用文拉法辛的基础上联合中药汤剂治疗，在治疗三個月后对比两组的HAMD、MMSE评分。结果：试验组HAMD评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。在治疗抑郁方面，试验组有效率是90%，对照组有效率是60%，试验组有效率高于对照组（P<0.05）。治疗后两组不同证型MMSE评分均升高，差异有统计学意义（P<0.05），肝肾不足型评分高于其他证型。结论：中西医结合对不同证型帕金森病抑郁及认知功能的治疗效果要优于单纯西医治疗，而且可以显著改善患者的抑郁和认知功能。

【关键词】 帕金森病 抑郁 中西医结合 认知功能

[Abstract] Objective： To discuss the effects of integrated traditional Chinese and western medicine on various types of Parkinson's depression and cognitive function. Method： A total of 60 cases of Parkinsons depression in our hospital were selected from January 2016 to January 2017 as the research objects， they were randomly divide into two groups，the experimental group and the control group， 30 cases in each group. The control group was only treated with Venlafaxine. The experimental group was treated with Venlafaxine combined with traditional Chinese medicine decoction. After three months of treatment， the HAMD and MMSE scores of two groups were compared. Result： The HAMD scores of the experimental group were significantly lower than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. In the treatment of depression， the effective rate of the experimental group was 90%， the effective rate of the control group was 60%， the effective rate of the experimental group was higher than that of the control group （P<0.05）. After treatment， the scores of MMES of different syndrome types in both groups increased， the differences were statistically significant （P<0.05）. The liver and kidney deficiency scores were higher than other syndrome types. Conclusion： The effects of the integration of traditional Chinese and western medicine on Parkinsons depression and cognitive function are better than that of western medicine alone， it can significantly improve the depression and cognitive function of patients.

[Key words] Parkinson Depressing Combine of traditional Chinese and western medicine Cognitive function

First-authors address： Shandong Weifang Traditional Chinese Medicine Hospital， Weifang 261041， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.023

帕金森病（Parkinson disease，简称PD）患者抑郁的表现是容易产生孤独、自卑等负面情绪，大部分患者都是以轻度症状为主，表现为自身的焦虑、不安或是身体感到不适，中重度最主要的表现为疲乏的情绪[1]。帕金森病抑郁会严重影响到患者的认知能力、情感交流能力等基本能力，从而大大降低了患者的生活质量[2]。帕金森病抑郁患者在使用西药治疗时，由于西药的副作用较多会让帕金森病患者的某些症状有所加重[3]，根据近几年研究发现，中西医结合治疗法不仅能缓解患者的病情，还能减轻因服用西药而导致的副作用[4]。通过简易智能状态检查量表（MMSE）不难发现，许多帕金森病患者早期已表现出轻度的认知功能障碍，其主要表现有执行能和记忆力的减退，晚期患者还会表现出视幻[5]，随着认知功能的减退，70%～80%的患者会进展为痴呆[6]。认知功能的减退和痴呆，加之帕金森病的运动症状，对患者、家庭及社会都造成了不小的负担。尽管多药物的联合运用能在一定程度上延缓疾病的进展和改善患者的症状，但治疗效果也不尽理想，所以采用传统中医治疗的优势重新认识帕金森病是非常有必要的。本文现将中西结合与西药治疗帕金森病抑郁及认知功能做一比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2016年1月-2017年1月在本院脑病科确诊为帕金森病抑郁患者60例作为研究对象。按照患者意愿把所有患者随机分成两组，试验组和对照组，每组各30例。纳入标准：（1）所有患者均符合2016年版中国帕金森病的诊断标准;（2）年龄50～85岁;（3）性别不限;（4）汉密尔顿抑郁量表评分大于8分;（5）病情稳定，无心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的严重并发症，无癫痫病史及脑部手术史等。排除标准：（1）各种继发性帕金森综合征及帕金森叠加综合征患者;（2）有脑血管病、脑外伤及脑部手术等病史;（3）存在语言障碍、严重听力或视力障碍、严重心肺肝肾功能不全或昏迷而不能配合完成相关量表;（4）合并恶性肿瘤等其他全身性严重疾病。研究对象均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均使用常规疗法，对照组予盐酸文拉法辛缓释胶囊（怡诺思）（Pfizer Ireland Pharmaceuticals 爱尔兰，生产厂家：惠氏制药有限公司，批准文号：国药准字J20160079，规格：75 mg），75 mg/d，清晨与食物同时服用（不咀嚼），随后根据病情酌量增加至150～225 mg/d。试验组予盐酸文拉法辛缓释胶囊75 mg联合中药治疗，方药如下：香附12 g，枳壳12 g，川芎12 g，地龙10 g，穿山甲5 g，薄荷12 g，当归20 g，桃仁12 g，柴胡12 g，茯苓15 g，远志12 g，姜半夏12 g，龙骨30 g，熟地30 g等，并随症加减。煎煮方法：中药煎300 mL的浓汁，每天1剂分2次服用（中药餐后半小时服用）。两组疗程均为3个月。

1.3 观察指标及评价标准 分别计算两组治疗前与治疗后抑郁评分（密尔顿抑郁量表HAMD）、抑郁改善总有效率及不同证型认知功能评分（简明精神量表MMSE）。抑郁评分使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD），大于35分为严重抑郁，20～35分为轻度或中等抑郁，8分以下无抑郁。认知功能评分使用简明精神量表（MMSE），最高得分30分，27～30分

为正常，小于27分为认识功能障碍，其中轻度≥21分，中度10～20分，重度≤9分。疗效评价：显效为HAMD减分率大于75%，有效为减分率大于50%，进步为减分率大于25%，无效为减分率在20%以下[7]。总有效=显效+有效+进步。

1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0统计学软件进行处理，计量资料符合正态性用（x±s）表示，当方差齐性时组间比较用t检验，方差不齊时用校正t检验;计量资料不符合正态性时用中位数（四分位数）表示，组间比较用Wilcoxon秩和检验。计数资料用率（%）表示，组间比较时，当分析总样本量大于40且理论频数大于5时用字2检验，当分析总样本量小于40或理论频数小于5时用Fisher精确检验。对所有数据组间比较用t检验，计数资料用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男18例，女12例;年龄54～80岁，平均（65.36±3.64）岁;病程2～10年，平均（5.3±1.3）年。对照组男11例，女19例;年龄56～81岁，平均（65.06±4.75）岁;病程2～11年，平均（5.4±1.5）年。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后抑郁疗效比较 治疗前，两组HAMD评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组HAMD评分均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。试验组的改善效果明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义（Z=2.580，P=0.01）;治疗后，试验组总有效率为90%高于对照组60%，两组比较差异有统计学意义（P=0.0384）。见表2。

2.3 两组不同证型间认知功能疗效对比 治疗前，两组不同证型MMES评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组不同证型评分均升高，差异均有统计学意义（P<0.05），肝肾不足型评分高于其他证型。见表3。

3 讨论

帕金森病属常见神经系统病变性疾病[8]，有学者发现抑郁与年龄、病程长短、认知功能及左旋多巴用量无关，而与受教育的年限、运动能力和日常生活能力有关[9]。在机制方面，现在更多倾向于神经递质的紊乱，以5-羟色胺（5-TH）、去甲肾上腺素和多巴胺的紊乱有关[10]。有研究显示帕金森病的抑郁症状，已在运动症状出现之前存在，所以采用合理的量表来早期识是非常有必要的。临床上采用较多的为汉密尔顿焦虑量表（HAMD），此量表不仅可以评估抑郁的严重程度，又可以对治疗效果进行评估，故本研究采用HAMD量表。通过对抑郁程度的比较，采用综合的治疗方式是有必要的。如果抑郁与运动症状并存，则应考虑药物的干预，药物首选的仍是多巴胺能药物，早期治疗可起到改善患者抑郁症状。目前对于抗抑郁药物的研究多集中在多巴胺受体激动剂，选择性5-羟色胺（5-TH）再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药[11]。

帕金森病认知功能障碍起病相对隐匿，尤其以执行障碍和记忆障碍突出。目前对于认知功能障碍发生的机制仍存在争议，有学者发现多巴胺能通路、乙酰胆碱能通路和皮质下结构的萎缩均可参与认知功能障碍的发生[12]。在治疗上仍缺乏相对特异性的药物，临床患者应用左旋多巴和卡比多巴可使患者的注意力和记忆力得到改善[13]，但单一效果尚缺乏论证。临床上乙酰胆碱酯酶抑制剂应用较为广泛，有学者发现多奈哌齐可以改善患者的执行能力和注意力[14]，美金刚可改善患者的认知功能[15]。

帕金森病可归属于中医“颤病”的范围，颤即颤抖之意，“颤”也是帕金森病的典型症状之一。王肯堂《整治准绳·颤证》指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”患者年老，脏腑精血亏虚，肾藏精，主骨生髓，肝主血，肝肾不足，精血亏虚，脑髓失养，筋脉失于蠕润，故肢体震颤，发为颤病，因此以肝肾不足、阴虚风动为基本病机。临床上根据患者舌苔脉象，除肝肾不足型外，也可见痰浊阻滞和瘀血阻络型。

肝肾不足型在临床上并不少见，其临床表现主要有头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，心烦失眠，头晕耳鸣，善忘，老年患者兼有神呆，痴傻，舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉细数。痰浊阻滞型除头摇肢颤，持物不稳，还兼有痰多而黏，咳吐不爽，胃纳差，头晕，舌质淡，苔黄腻，脉弦滑。瘀血阻络除震颤外，还兼有面色晦暗，骨节疼痛，心烦失眠，舌质暗或紫暗，脉涩等症。根据症状、舌苔脉象分别治以滋补肝肾、健脾化痰、活血化瘀。方中熟地滋补肝肾，补精血之不足为君药;当归既能补血又能活血为臣药;半夏、茯苓健脾化痰，川芎、桃仁、穿山甲活血化瘀，祛瘀生新，地龙既能祛风又能利小便，远志、龙骨安神，香附、枳壳、柴胡理气均为使药。全方以补为主，理气化痰，活血化瘀为辅，并随症加减。

帕金森病患者多有免疫力的低下，而焦虑状态又能降低机体的免疫力。现代药理学研究发现熟地能抗焦虑、调节免疫，促进红细胞的合成、肾上腺皮质激素的合成，防止骨质疏松。故用熟地既能抗焦虑又能调节免疫力，在治疗帕金森病中起到了良好的效果[16]。帕金森病非运动症状多伴有失眠、便秘等症状，当归质润，含有挥发油成分较多，可以起到良好的通便作用[17]。龙骨多含有钙类成分和无机盐，能起到镇静、抗抑郁的作用[18]，同时加用含有远志皂苷的远志可起到镇静、抗痴呆、抗抑郁作用[19]。

马云枝等[7]用柴胡疏肝散联合舍曲林治疗帕金森病抑郁的研究中发现，在治疗8周后，两组HAMD评分治疗前予治疗后相比具有显著差异，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。王兵[4]用补肝汤加味与氟西汀比较，得出补肝汤加味组有效率为80%，氟西汀组有效率为66.7%，两组的效率差异无统计学意义，两组疗效基本一致。李新丹等[20]用止颤汤联合卡左双多巴治疗帕金森病的研究中发现，两组治疗后4周UPDRS IV、HAMD评分均显著下降（P<0.05），用药4周两组患者评分比较差异无统计学意义（P>0.05），自用药8周后观察组UPDRS IV、HAMD评分均显著低于对照组。刘桂香[21]用补肝汤加味联合文拉法辛治疗帕金森病抑郁，临床治疗总有效率对照组为74.0%，治疗组为92.0%，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗前后HAMD及MMSE评分相比，差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗后治疗组与对照组相比，差异均有统计学意义（P<0.05），中西医治療帕金森病疗效显著。

帕金森病抑郁患者的主要临床表现是情绪低落、容易自卑、认知功能出现障碍、感到身体不适、睡眠质量不佳等，这都严重影响患者的生活质量[22]。现在普遍认为帕金森病的病理特征是内源性多巴胺含量的显著降低，而西医的抗帕金森病药物可以通过补充神经递质的方法，使多巴胺含量升高，但长期使用会产生一定程度的不良反应。本次报道在西药的基础上联合中药汤剂进行治疗，中药含有的重要成分可以养血活血、补肾益精、温经通络等，从治疗结果看要优于单用西药，而且见效快。抑郁是帕金森病患者的非运动症状，它会严重损害患者的认知功能[23]，所以对帕金森病合并抑郁的患者要早期进行识别并施加干预，可以规避认知功能进一步恶化发展成痴呆的风险[24]。本次研究发现，试验组HAMD评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。在治疗抑郁方面，试验组有效率是90%，对照组有效率是60%，试验组有效率高于对照组（P<0.05）。治疗后两组不同证型MMES评分均升高，差异均有统计学意义（P<0.05），肝肾不足型评分高于其他证型。本次实验发现中西医结合疗法治疗抑郁的总有效率、HAMD评分及MMES均优于对照组，且在肝肾阴虚证型中评分改善最明显，考虑可能与帕金森病“肝肾不足”的病机相关性较大。此次结果与前人用中西医结合疗法的研究结果一致。故得出中西医结合对不同证型帕金森病抑郁及认知功能的治疗效果要优于单纯西医治疗，而且可以显著改善患者的抑郁和认知功能。

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（收稿日期：2020-05-27） （本文编辑：周亚杰）