左肺下叶中分化腺癌1例误诊分析

郭杨　贾惠军　姚洁　董博　杨锋　刘芳　李晓伟　刘德玉

[摘要] 肺癌是全球发病率、致死率最高的恶性肿瘤，其发病隐匿，早期症狀不明显，临床常出现误诊漏诊，延误最佳治疗时机。本文通过1例首发症状为左肩关节疼痛误诊为左肱骨头缺血性坏死的病例结合国内外相关文献资料从其发病原因、影像学特点、病理组织特点及相似疾病的鉴别介绍该疾病。所选患者系因“左肩关节疼痛伴活动受限1周”于2019年5月30日入住陕西中医药大学附属医院，入院检查后考虑肿瘤性病变，周围型肺癌并肺内多发转移可能，术后病理检查诊断为左肺下叶中分化癌。患者首发症状与肺癌症状不相符，医生在收治患者时以固定思维模式诊治，未能发散思考，有效辨证，相关影像学征象不典型，从而导致误诊。本文旨在分析总结病例资料，为今后提高肺癌的诊断和治疗提供借鉴。

[关键词] 肱骨头缺血;左肺下叶;中分化;腺癌

[中图分类号] R734.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（c）-0181-04

[Abstract] Lung cancer is a malignant tumor with the highest incidence and mortality in the world. Its onset is insidious， early signs and symptoms are subtle， clinical misdiagnosis and missed diagnosis often occur， delaying the best time for treatment. In this paper， a case with the first symptom of left shoulder joint pain was misdiagnosed as ischemic necrosis of left humerus head. Combined with relevant literatures at home and abroad， this disease was introduced in terms of its pathogenesis， imaging characteristics， pathological tissue characteristics and the differentiation of similar diseases. The patient was admitted to Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine on May 30， 2019 due to “left shoulder pain with limited movement for one week”. The patient was considered as tumor lesions， peripheral lung cancer with possibility of multiple metastasis in the lungs. The postoperative pathology examination showed differentiatiated carcinoma in the left lower lobe. The first onset symptoms of the patient do not match the symptoms of lung cancer. The doctor diagnozed and treated the patient with a fixed thinking mode while failing to diverge thinking， effectively differentiate the symptoms. The related imaging signs are not typical， leading to misdiagnosis. The purpose of this paper is to analyzed and summarized the case and provide reference for improving the diagnosis and treatment of lung cancer in the future.

[Key words] Isquemia en la cabeza del humero; Left inferior lobe; Moderately differentiation; Adenocarcinoma

肺癌是全球发病率及致死率最高的恶性肿瘤[1]，死亡率占所有癌症死亡病例的17.8%[2]。据统计，2015年我国有73万新增肺癌病例和61万新增肺癌死亡病例，肺癌的高发病率和高死亡率已成为一个全球关注的卫生保健问题，其分型包括小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），NSCLC又包括腺癌、鳞癌、大细胞癌[3]，发病率占所有肺癌发病率的85%以上[4-7]，多数患者就诊时已为晚期，此时，已失去手术治疗的机会。根据2012年全球癌症统计，肺癌是癌症致死的首要原因[8]，在发达国家，肺癌女性患者致死率居首位，在发展中国家居第二位。随着我国老龄化进程的加快，肺癌发病率呈逐年攀升趋势[9]，而临床医生被常规诊治思维所禁锢，在收治患者时以首发症状考虑病种收治入院，未能有效运用发散性思维进行全方位诊治分析，进行诊查时常忽略细微病症，容易造成疾病的误诊漏诊，严重时延误最佳治疗时机，对患者造成严重危害。因此，本文针对陕西中医药大学附属医院1例典型首发症状与原发病肺癌不相符的病例进行报道。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，59岁。主诉：左肩关节疼痛伴活动障碍1周。现病史：患者1周前无明显诱因出现左肩关节疼痛不适，休息后缓解，劳累后左肩疼痛加重，患者自觉疼痛加重并伴有关节活动障碍，为求进一步诊治，于2019年5月30日来陕西中医药大学附属医院就诊，门诊以“左肱骨头缺血”收治入院。入院后行左肩关节磁共振成像（MRI）检查示：左肱骨头缺血性改变;左肩锁关节水肿;左冈上肌腱肿胀;左肩关节腔及肩胛下肌上缘间隙积液，见图1。胸部及腹部计算机断层扫描（CT）示：左肺下叶结节，较前新出现，两肺多发结节，较前增多、增大，纵隔淋巴结较前略增大，两肺散在炎症范围较前增大，见图2。肺部增强CT示：左肺下叶内前基底段不规则软组织占位及双肺多发结节，考虑肿瘤性病变，周围型肺癌并发肺内多发转移可能性大，右肺上叶局限性慢性炎症并条索灶，纵隔淋巴结肿大，见图3。体检：各系统未见明显异常，脊柱生理曲度存在，未见明显侧弯及后突畸形。骨科临床表现：双上肢等长，左肩关节皮色正常，皮温稍高，未见明显瘀斑，局部压痛（+），左上肢纵轴叩击痛（-），外展试验（+），左侧肱四头肌肌力Ⅳ级弱，左上肢皮肤浅感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出;患者于2019年6月5日行CT引导下肺穿刺活检，镜下可见：左肺下叶中分化腺癌，肿瘤组织呈巢状、腺样排列，浸润性生长，细胞核大小不一，胞浆丰富;未查见恶性上皮性肿瘤。免疫组化染色示：甲状腺转录因子1（TTF-1）（+）;新天门冬氨酸蛋白酶A（NapsinA）（+）;肌酸激酶（CK）（+）;细胞角蛋白5/6（CK5/6）（+）;博尔纳病毒基因（P40）（-）;表皮生长因子受体（EGFR）（-）;人类表皮生长因子受体2（Her-2）（+++）;增殖细胞核抗原（Ki-67）约40%。诊断：左肺腺癌（ⅣA期 T1cN1M1），见图4（封三）。

1.2 治疗

患者于5月30日转入肿瘤二科进一步治疗，骨扫描后未见明显骨转移，基因检测结果示：未检测到ALK、EGFR、KRAS、BRAF、ERBB2、RET、MET、ROS1、NRAS、HRAS、DDR2、PIK3CA、AKT1、FBXW7、MAP2K1、FGFR3、NTRK1、KIT、PTEN、TP53基因相应的基因突变，无使用靶向治疗药的用药指征，开始行PP方案（培美曲塞联合顺铂化疗）全身化疗治疗。注射用培美曲塞二钠[10]计算用量：900 mg，考虑患者基础疾病较多，减量10%，实际用量：800 mg，d1;顺铂计算用量：35 mg/次，实际用量：40 mg/次，d1～d3。化疗前1周开始口服叶酸片400 μg/d并予维生素B12一次性肌肉注射以预防化疗副反应;化疗前口服醋酸地塞米松片3.75 mg/次，2次/d，以预防过敏反应;化疗期间给予西咪替丁预防消化道溃疡，托烷司琼预防呕吐，还原型谷胱甘肽保肝，环磷腺苷保心，输注大量水化液体减轻肾毒性，给予甘露醇、呋塞米注射液利尿;中医给予鸡血藤、酒黄精以补血抗癌，化疗期予盐酸托烷司琼、盐酸帕洛诺司琼、非那根、胃复安止吐;同时予中医定向透药疗法、中频脉冲电治疗等。治疗期间血常规示：白细胞、血小板均降低，予重组人粒细胞刺激因子注射液200 μg皮下注射，给予白细胞介素-11（Ⅰ）1.5 mg皮下注射，口服维血宁25 mL/次、3次/d，并予龙花汤以升血小板。患者经治疗后左肩关节疼痛明显缓解，活动障碍减轻，遂要求出院，嘱其继续口服中药，高蛋白饮食，定期复查，不适随诊。

2 讨论

2.1 本病常见误诊原因分析

2.1.1 了解病史不详细  本病临床特点：肺癌患者多为中老年男性，有长期吸烟史，或在致癌坏境中長期工作如放射暴露、职业暴露等，并有典型家族遗传聚集现象，但肺腺癌发病多为女性，且与吸烟关系不明显，临床诊治时容易忽视相关因素差异性;其癌细胞主要起源于黏液腺或肺边缘的杯状细胞内[11]，发病隐匿，症状早期多不易察觉，待出现刺激性干咳，痰中带血或血痰、胸痛、发热、气促等症状时就诊，确诊时多已到中晚期，致使患者多处器官出现转移，其中包括骨骼，引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫等，进而出现一系列的功能障碍，致使患者的生存质量下降[12]。本例患者门诊收治以首发症状收住入院，患者病史亦无长期吸烟史或家族遗传史等，这与肺癌的常见发病诱因明显不符，入院后常规治疗，经影像学检查后发现可疑阴影结节，经肿瘤科会诊后，行加强CT，予穿刺活检后方确诊为“左肺下叶中分化腺癌”，骨扫描未见明显骨转移征象，其疼痛可能是由于肿瘤局部扩张所引起，两者存在相关性。

2.1.2 影像学检查不典型  CT用于肺癌的检查使其早期、准确的诊断成为可能，弥补了X线检查的不足，但肺部疾病的CT影像多有相似，最易与肺结核球相混淆，该病是一种特殊类型的肺结核，典型的肺结核通过胸部X线及CT检查能做出准确诊断，但表现不典型时通过影像学确诊比较困难，尤其是孤立性结节、团块影时，易误诊为周围型肺腺癌，个别肺腺癌可有钙化及卫星灶，不能因此而否定肿瘤的诊断。20%～30%结核球结节内有钙化;肺癌的钙化是由于瘤灶内固有瘢痕钙化或坏死区营养不良性钙化，以及肿瘤内异位内分泌导致钙盐沉着而形成钙化;结核球是由干酪性病灶纤维包裹而形成，可长期不液化、不吸收，抗结核治疗后复查，病变吸收慢或略有吸收、不吸收;而个别肺腺癌可多年无明显变化，并且在胸部CT表现上缺乏空泡征、毛刺征、深分叶征、胸膜凹陷征等肺癌典型改变。临床诊断时应详细了解患者的病史、体征并结合其他影像检查（如X线、加强CT扫描、MRI扫描、必要时核素骨扫描等）才能明确诊断，若临床医生仅依据CT检查结果，同时对各种肺部疾病的影像学特点又缺乏正确的认识，极易导致误诊发生。

2.2 相似疾病鉴别诊断

本例患者应与典型肺癌骨转移、肥大性肺性骨关节病相鉴别。①骨转移：转移后典型症状为骨痛与病理性骨折，转移至脊柱后可压迫椎管引起局部压迫和受阻症状，转移至关节也可引起关节积液等[8];X线示多样化，早期骨质及髓腔局限性破坏或骨质增生，可与骨质破坏混合存在，易与骨髓炎混淆;随着病情发展，骨质广泛性破坏，软组织肿块形成，易与原发性恶性骨肿瘤混淆。研究显示[13-14]，骨转移的发生与肺癌肿瘤标志物密切相关，其中包括蛋白质、内分泌物质和各种抗原物质，如糖类抗原是一种糖蛋白，是卵巢癌相关抗原，它不是肺癌的特异标志物，但对肺腺癌的转移和预后具有重要意义[15];癌胚抗原（CEA）是一种广谱肿瘤标志物[16-17]，主要用于肠癌的诊断，对肺腺癌也有重要的诊断价值[18-19]。②肥大性肺性骨关节病：多侵犯上、下肢长骨远端，主要表现为杵状趾（指）、厚皮骨膜病、骨关节痛[20]，往往先于肺部症状数月或数年出现，容易误诊为单纯骨关节病变，而忽略肺癌的诊断，X线示骨干骨膜下新骨形成，从远端向近端蔓延而逐渐减弱，呈花边样或葱皮样;原发病治愈后，本病症状可很快减轻或消失。③本例患者以“左肱骨头缺血”入院，肺癌症状不典型，病史中未见诱发肺癌的典型诱因，入院后临床医生根据首发症状收住治疗，造成误诊，后积极完善相关检查，及时发现肿瘤标志物与可疑阴影结节，经加强CT与病理活检确诊，虽经骨扫描未发现明显骨转移，患者经治疗后左肩关节疼痛明显好转，活动障碍减轻，但不能排除后期转移的可能或由于肿瘤局部扩张的炎症所引起，两者存在高度相关性。提示：肺腺癌虽多见女性，但男性亦有发病可能，不容忽视，应详细了解患者病史，进行全面的临床检查，临床医生应发散思维，全面考虑，积极完善相关检查，发现可疑征象，积极寻求相关专家诊治，避免出现误诊漏诊，延误患者病情。

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（收稿日期：2019-10-08  本文编辑：刘明玉）