颌面部间隙感染患者麻醉围术期气道管理策略

赵乐　刘乐

[摘要]颌面部间隙感染是口腔颌面外科常见急诊之一，其存在发病快、病情重、合并症较多、气道管理难度大等特点，临床上及时有效的外科手术干预可以有效地控制感染的进展。因此对麻醉医生围麻醉期气道管理的能力要求较高，恰当的通气管理策略可以有效减少对患者的损伤，最大程度上避免通气障碍导致的呼吸衰竭甚至心脏骤停。本文对麻醉前评估、气道管理方法的选择、各类气道管理方法共有和特有的问题以及预防措施进行阐述，为颌面部间隙感染患者围麻醉期气道管理提供策略及方法。

[关键词]颌面部间隙感染;气道管理;麻醉

[中图分类号] R459.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）6（a）-0165-04

[Abstract] Maxillofacial infection is one of the common emergency cases in oral and maxillofacial surgery. It has the characteristics of fast onset， severe illness， more complications and difficult airway management. Timely and effective surgical intervention can effectively control the progress of infection. Therefore， the anesthesiologists are highly required for the ability of airway management during the anesthesia period. Appropriate ventilation management strategy can effectively reduce the damage to patients and avoid respiratory failure or even cardiac arrest caused by ventilation disorders to the greatest extent. This article describes the pre anesthesia evaluation， the selection of airway management methods， the common and special problems of various airway management methods and the prevention measures. It provides strategies and methods for peri anesthesia period airway management of patients with maxillofacial space infection.

[Key words] Maxillofacial infection; Airway management; Anesthesia

颌面部间隙感染是口腔颌面外科常见疾病之一，其特点为病程发展较快、并发症较多。患者常因医疗中心诊疗不规范、诊療不及时或自身延误治疗导致疾病加重[1]，基层初诊医院常受诊疗水平的限制，在患者病情加重后将其转诊至三甲医院继续治疗。此时患者病情往往更加严重，常合并多种并发症，如：心包炎或心包脓肿、纵膈脓肿、上呼吸道气道梗阻、心内膜炎以及脓毒症等，甚至危及生命[2]。此时患者多已形成明显脓肿甚至蔓延至颌面部多间隙，单纯全身应用抗菌药物保守治疗效果欠佳。外科手术行切开引流配合全身治疗能有效的控制感染的进展[3]。但当患者存在大面积脓肿且或脓肿位置较深时，局麻不能达到满意效果，患者常不能配合手术治疗。当患者合并多种疾病甚至合并严重并发症时，手术治疗往往只能在全身麻醉下进行。由于患者在复杂病情的基础上常合并气道问题，常规的气道操作和镇静、镇痛药品使用会加重患者现存气道问题，因此根据颌面部间隙感染患者的特有情况制定围手术期气道管理策略显得尤为重要，颌面部间隙感染患者的麻醉气道管理不能局限于手术室内，更要着手于整个围麻醉期。

1麻醉前评估决定气道管理方式

颌面部间隙感染患者常常因疼痛、肿胀或感染侵袭咬肌导致张口困难，颌下间隙、咽旁等间隙的感染又有可能导致患者呼吸困难甚至端坐呼吸.为了确保麻醉安全，强调根据麻醉前评估结果决定气道管理方式。规范高效的麻醉前评估与预测是避免气道管理失败的有效措施之一[4]，与气道管理有关的麻醉前评估包括以下几个方面。

1.1是否有气道移位

颌下与咽旁间隙感染常常压迫气道使气道偏向感染灶对侧和或横截面积变小，患者自主呼吸时表现不明显，麻醉后自主呼吸抑制、肌肉松弛时才表现出通气困难或气管插管困难。因此，术前评估时常规进行CT读片，有助于帮助麻醉医生了解患者感染部位、气道受压、位移情况以及纵膈内是否存在气体或积液等情况，为下一步麻醉方案的制定指明了方向[5]。需要注意的是颌面部间隙感染患者病程进展较快，CT的实时直观性较差，往往不能及时反应患者实时的气道情况，而床旁超声检查就可以在麻醉开始前提供最新明确的感染进程及气道情况[6]。当患者因病情需要进行气管切开时，床旁彩超还可以提供脓腔范围、脓液量等信息，用于指导气道切开术以防相关并发症的发生[7]。

1.2对于预知困难气道程度的判断

颌面部间隙感染患者多为可预知的困难气道。当感染灶侵犯至咬肌间隙常导致患者张口度受限，颌下间隙的感染导致口底抬高、甲颏距离变小，也会一定程度上限制头颈部活动度。同样感染灶也会影响颞颌关节的活动度。一些患者甚至会有明显的呼吸困难，难以平卧。以上情况的出现会使经口气管插管较难成功。清醒气管插管是较为公认的安全的气道管理方法[8]，就颌面部间隙感染患者而言，经鼻纤支镜清醒气管插管无疑是最合适的气道管理手段。

1.3是否为反流误吸高危人群

除了警惕常规反流误吸高危因素外，患者口内是否有感染灶瘘道、口内肿胀导致的口腔内分泌物增多等情况也应在麻醉诱导气管插管时提高警惕。

1.4全身状况

颌面部间隙感染患者虽原发灶在颌面部，全身状况仍不可忽视。患者常因气道、口内伤口、张口受限等问题导致一定时间的进食障碍，从访视开始便应积极补充容量、纠正电解质紊乱。与感染灶情况不符的胸闷、呼吸困难、发热应警惕纵膈感染的发生，必要时结合CT联合多学科共同诊疗。合并糖尿病的患者需注意血糖情况的调控，以免发生酮症酸中毒。还需注意患者是否有脓毒症的迹象，早期给予治疗。多学科的配合治疗可以有效降低死亡率[9]。

1.5既往史

既往麻醉手术史，以及以往是否发生过气道合并症。

2不同麻醉方法的气道管理策略

通过麻醉前评估，麻醉方法和气道管理方法大致可以分为以下几类。

2.1局部麻醉+镇痛镇静（基础麻醉）

常规生命体征监护，进行局部麻醉。静脉输注右美托咪定，保持患者自主呼吸。因阿片类药物及苯二氮■类药物有呼吸抑制作用，故暂不适用于有潜在气道梗阻风险的间隙感染患者。无论术前评估患者是否有气道梗阻风险，都必须准备全套呼吸支持设备，一旦发生麻醉效果欠佳或气道梗阻，均应立即行气道保护策略。

2.2全身麻醉+气管插管术

2.2.1一般麻醉诱导  适用于无通气困难、气管插管困难和误吸高危险患者。监测生命体征，开放静脉通路，常规麻醉诱导后行气管插管术。

2.2.2保留自主呼吸气管插管  适用于有气管插管困难而无通气困难的患者。镇静镇痛下保留自主呼吸可以减少患者的恐惧和不适感，给予操作者更从容的操作条件。也可避免插管失败导致的无法通气的严重后果。喉镜暴露困难的患者可充分表面麻醉后保留自主呼吸经鼻腔纤支镜尝试插管。药物使用上可选择七氟烷或右美托咪定联合丙泊酚维持，两种方法均可辅助适量阿片类药物以减轻插管造成的咽喉反射。

2.2.3潜在通气困难患者  颌面部间隙感染患者气道不可控因素较多，潜在通气困难患者建议行清醒气管插管术，如插管失败可先局麻下行气管切开术再行全身麻醉，经皮扩张气管插管术更容易被麻醉医生掌握，熟练掌握该技术可以提高麻醉医生的气道管理能力[10]。

2.2.4反流误吸高危患者  颌面部间隙感染患者常因情况紧急，需尽快手术，无充分时间进行胃肠准备，在麻醉诱导过程中反流、误吸风险较高。可采用清醒气管插管术或快速顺序诱导插管术，诱导过程中应用头高脚高位、避免正压通气、sellick手法等可以减少胃内容物反流入气管的风险[11]。

2.3清醒气管插管术+全身麻醉

清醒患者可以通过咽喉部张力保持气道通畅，因此对于可预知的困难气道，清醒气道插管通常是公认的安全处理方法。颌面部间隙感染患者经鼻腔纤支镜插管较经口更为容易。插管之前需要进行鼻腔、咽腔的表面麻醉，充分完全的表面麻醉是清醒气管插管术成功的保证。环甲膜穿刺注入局麻药和或超声引导下喉上神经阻滞可以降低气管导管进入气道的应激反应，使患者更易耐受气管插管。使用丙泊酚、芬太尼类药物和右美托咪定等药物都能减轻患者气管导管进入声门时的应激反应[12-14]。使用芬太尼药物时患者发生呼吸抑制的概率更高，而使用右美托咪定可以提供良好的镇静效果并且不良反应更少[15-16]。需要注意的是：尽管右美托咪定因为其特性广泛应用于清醒气管插管术中，但仍需要密切观察患者通气情况，防止意外的发生。

2.4气管切开术+全身麻醉

患者在进行气管插管时出现无法通气无法插管（cannot intubate and cannot ventilate，CICV）状态（一种需要立即处理的致命性临床情况）或气道梗阻严重无法进行上述气道管理策略时应进行紧急气管切开术[17]。即使气管插管下完成全麻手术，考虑到术后较大概率的气道梗阻风险也可预防性行气管切开术。

无论哪种气道管理策略，常备气管切开包和有经验的麻醉医生均是患者生命的有力保障。

3麻醉恢复期的气道问题

3.1气管拔管时机

气管拔管方式包括清醒拔管和深麻醉下拔管。因颌面部间隙感染患者的气道特殊性，一般不建议深麻醉拔管。建议常规行环甲膜穿刺或超声引导下喉上神经阻滞后清醒拔管，该方法即可减轻气道应激反应又可避免深麻醉下拔管出现的气道问题[18]。对于拔管后有气道梗阻风险，可能在较长时间内无法保持气道通畅的患者可常规行预防性气管切开。拔管前应准备与插管时相同的监护、设备及助手，拔管后应加强监测，防范突发情况。良好的镇痛可促进患者呼吸功能的恢复，同时应该注意止吐药物的使用[19]。

3.2气管拔管后气道梗阻

颌面部多间隙感染患者术后气道梗阻较为常见。主要为深麻醉下拔管患者气道软组织塌陷或舌后坠引起，部分患者为创面肿胀引起气道梗阻。因较多患者张口受限，建议拔管前充分吸引并以正压通气下拔管为主，以防拔管后分泌物或血液引起气管痙挛或喉痉挛。患者拔管体位不一定非要选择侧卧位，应以术前通气较好体位为佳。

3.3气管拔管后反流

反流误吸会导致患者气道黏膜、肺组织的损伤，甚至导致气道梗阻及气道痉挛，严重者导致肺不张、吸入性肺炎、呼吸衰竭[20]。应尽量避免拔管时的呛咳和躁动，可采用头抬高后仰位拔管以免诱发患者反流和呕吐[21]。拔管前可放置粗大的胃管以排空胃内容物，反流高风险患者推荐采用左侧卧位并尽量在整个苏醒期维持该体位。

综上所述，颌面部间隙感染患者的气道管理是最为严峻的挑战，忽视气道管理将会酿成严重后果。术前充分的评估，并根据评估结果选择合适的气道管理方法，即可减少相关并发症的发生。同时麻醉医生应熟练掌握各种气道管理策略，多学科的配合也相当重要。无论哪种气道管理，都应常规准备气管切开包，必要时紧急气管切开。对麻醉恢复期常见的气道问题也应做好充分准备并提前预防。

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（收稿日期：2019-11-22  本文编辑：孟庆卿）