基于活动性疼痛评估干预在老年巨大肝癌切除术后患者中的应用

朱可艳 杨豪俊

(常州市第二人民医院阳湖院区手术室，江苏 常州 213161)

巨大肝癌指的是肿瘤直径在10 cm及以上的肝癌，目前对巨大肝癌肝功能可代偿患者主要采用手术切除治疗〔1〕，但因为手术患者肋缘下切口较大，术中对内脏组织创伤较严重，且术中内脏组织受牵拉，致使患者术后会出现强烈疼痛感，活动时疼痛会加剧，对患者术后康复造成影响〔2,3〕。活动性疼痛指的是患者在进行床边及床下活动、深呼吸等行为时出现的疼痛感，患者若术后持续活动性疼痛症状，则会对其躯体康复造成负面影响〔4,5〕。老年患者由于机体各器官功能已出现明显衰退，术后活动意愿较低，因此需给予有效干预以缓解患者活动性疼痛，促进其术后活动，促进机体康复〔6〕。本研究对老年巨大肝癌切除术患者给予基于活动性疼痛评估干预，对比常规疼痛干预效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年2月至2019年2月常州市第二人民医院收治的老年巨大肝癌切除术后患者98例，按随机数字表法分为两组，各49例。对照组男31例，女18例；年龄61～82岁，平均(69.02±4.16)岁；肿瘤直径10～15 cm，平均(12.68±0.55)cm；肝功能Child-Pugh分级：A级18例、B级27例、C级4例。观察组男30例，女19例；年龄61～84岁，平均(69.25±4.09)岁；肿瘤直径10～15 cm，平均(12.73±0.59)cm；肝功能Child-Pugh分级：A级20例、B级26例、C级3例。

纳入标准：经CT、磁共振成像(MRI)、腹部B超及病理组织学检查确诊为肝细胞癌；年龄≥60岁；肿瘤直径≥10 cm；均接受手术切除治疗；意识清晰；患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：存在手术禁忌证；存在精神疾病或既往精神病史；伴随严重心、肺、肾等脏器功能不全；合并其他恶性肿瘤；拒绝配合此研究。两组一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组均给予活动性疼痛相关知识宣教，告知患者及其家属疼痛发生的原因、镇痛药物的正确使用方法等，并指导患者学会正确使用疼痛数字评定量表(NRS)进行自评的方法。术后患者均接受常规疼痛干预，固定好引流管，术后治疗及干预尽可能集中实施。使用腹带，嘱咐其在深呼吸、咳嗽时用手保护切口，此外告知患者更换体位时的相关注意事项，并合理安排日常作息。两组疼痛干预措施如下：

(1)对照组在上述干预的基础上，干预人员于术后每隔4 h采用NRS实施静息性疼痛评估1次，若患者评分在3分及以下则给予非药物干预，主要包括听音乐、多与家属或其他病友交流等；若评分在4～6分则给予弱阿片类药物和非药物干预；若评分在7分及以上则给予强阿片类药物及非药物干预；若患者评分持续在4分及以上则给予定期镇痛药物，并在给药后0.5～1.0 h观察其不良反应情况，并采用NRS再次评估，直至评分在4分以下为止。

(2)观察组在对照组干预的基础上由干预人员在术后1～3 d的上午和下午分别采用NRS及功能活动评分法(FAS)对患者活动性疼痛状况进行评估，其中FAS是根据患者功能活动受疼痛感影响程度，分为A、B、C 3个等级，将有效咳嗽作为参照活动，干预人员指导患者于自觉放松体位进行缓慢深呼吸，再屏气3 s，用腹肌用力咳嗽，干预人员观察并进行评级。A级：患者可顺利完成有效咳嗽；B级：患者可部分完成有效咳嗽；C级：患者在接受镇痛干预后仍无法完成有效咳嗽。干预人员对有效咳嗽时FAS评级为A时不给予干预；FAS评级为B且NRS评分在7分及以下者给予冥想放松训练以转移其对疼痛的注意力，并让患者家属多与患者交流以缓解其疼痛感，消除其不良心理情绪。在患者活动前给予按压镇痛泵；若持续FAS评级为B且NRS评分在7分及以下者给予定时服用弱阿片类药物；若FAS评级为C，或FAS评级为B且NRS评分在7分以上，则给予静脉或肌肉注入阵痛药物，于给药后0.5～1.0 h观察其不良反应，并采用NRS及FAS再次评估，直至评分在4分以下，或FAS评级为A或B为止。

1.3观察指标 ①术后临床指标：观察并记录两组初次下床活动时间、初次排便时间、初次排气时间、术后住院时间，进行比较分析。②NRS评分：采用NRS记录两组术后第1天、第3天静息时、活动时疼痛情况，0～10分表示疼痛程度，评分越高则疼痛越严重〔7〕。③疼痛控制效果：采用休斯顿疼痛情况调查表对两组术后第3天疼痛控制效果进行评价，包含疼痛经历、情绪影响、身体或日常生活影响、疼痛控制效果、疼痛教育满意度5个维度，共33个条目，疼痛经历、情绪影响、身体或日常生活影响3个维度的评分越低则疼痛控制效果越好；疼痛控制效果、疼痛教育满意度2个维度的评分越高则疼痛控制效果越好〔8〕。④术后并发症发生率：统计两组术后深静脉血栓、术后出血、肺不张、肺炎等并发症发生例数，计算总并发症发生率，进行比较分析。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1术后临床指标 观察组各术后康复指标均显著优于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 两组术后临床指标比较

2.2NRS评分 观察组术后第3天活动性NRS评分显著低于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 两组术后NRS评分比较分，n=49)

2.3疼痛控制效果 观察组术后第3天的疼痛经历、情绪影响、身体或日常生活影响评分显著低于对照组，疼痛控制效果、疼痛教育满意度评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后第3天疼痛控制效果比较分，n=49)

2.4并发症 观察组术后总并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较〔n(%)，n=49〕

3 讨 论

肝癌患者在切除术后的疼痛为急性疼痛，患者疼痛感通常在术后48 h内最为剧烈，手术切口及引流管为产生剧烈疼痛的主要因素〔9〕。老年巨大肝癌切除术后患者剧烈疼痛感会对其术后功能锻炼、睡眠等造成显著影响，对患者预后造成较大负面作用〔10，11〕。目前临床对于患者术后疼痛控制的效果通常不理想，干预人员并未对患者术后疼痛感进行客观、主动地评估，通常是由患者及其家属提出镇痛要求〔12〕。针对上述状况，本研究通过给予老年巨大肝癌切除术后患者实施基于活动性疼痛评估干预取得了显著效果。

本研究结果表明基于活动性疼痛评估干预可有效缓解患者疼痛程度。分析原因主要为，患者术后3 d内的活动性疼痛程度相比于其处于静息状态下高1倍以上〔13〕，患者会担心使用镇痛药物对自身造成负面影响，使其尽可能忍耐疼痛感〔14〕。且老年患者由于机体各器官功能出现显著衰退，对于疼痛的感知及反应较弱，因此若仅在患者静息状态下进行疼痛评估无法获得客观结果，而活动性疼痛评估时确保疼痛管理质量的前提，帮助干预人员及时、科学调整患者在术后疼痛干预的方案，从而更好促进缓解患者疼痛感〔15〕。本研究结果表明基于活动性疼痛评估干预可有效促进老年巨大肝癌切除术患者术后机体恢复。分析原因主要为，术后镇痛效果的好坏不仅可影响患者睡眠状况、术后功能锻炼等，并且会对患者术后胃肠道恢复造成影响〔16〕。通过活动性疼痛评分可在活动过程中及时发现疼痛，并采取针对性措施有效缓解患者疼痛感，最终促进其机体康复，缩短住院时间。本研究可见，观察组术后并发症发生率较对照组更低，原因主要为常规疼痛干预是在患者静息状态下进行疼痛评估，患者对活动状态下产生的疼痛感缺乏心理准备，因而会使其术后活动锻炼受限，增加卧床时间〔17〕。而基于活动性疼痛评估干预可有效评估患者活动时受限状况及相应疼痛程度，因而评估结果更全面，促进其术后尽早下床活动，降低深静脉血栓等并发症的发生率〔18〕。

综上所述，基于活动性疼痛评估干预应用于老年巨大肝癌切除术后患者可有效控制疼痛，降低并发症发生率，促进早日恢复。